Schouder
Een nieuwe schouder (prothese)
Worden we met de mogelijkheden van een schouderprothese net zo vertrouwd als met die van een nieuwe heup?
Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, beschrijft de ontwikkeling van de schouderprothesen en de mogelijkheden daarmee in de praktijk. Voor de meeste mensen blijft de vermindering van pijn het grootste winstpunt. Nieuwe ontwikkelingen kunnen er in de toekomst mogelijk voor zorgen dat we behalve vermindering van pijn ook een (bijna) normale schouderfunctie kunnen terugkrijgen.
Sinds het begin van de vorige eeuw zijn pogingen ondernomen om het versleten of door infectie verwoeste schoudergewricht te vervangen. Maar pas vanaf de zeventiger jaren is er door de Amerikaanse orthopeed Charles Neer een prothese ontwikkeld die enigszins aanvaardbare resultaten gaf bij de behandeling van allerlei schouderaandoeningen, zoals breuken, slijtage door artrose of reumatoïde artritis.
Eerst werd alleen de kop vervangen door een prothese, een zogenaamde hemi-prothese (halve prothese). In de jaren tachtig werd in toenemende mate ook het kommetje, het zogenaamde glenoid, vervangen door een prothese. In dat geval spreken we van een totale schouderprothese.
Bij de vervanging van het schoudergewricht speelt een aantal andere factoren een rol dan bij de vervanging van bijvoorbeeld heup of knie. Het schoudergewricht is een veel instabieler gewricht dan de heup, met zijn diepe kom, of de knie met zijn stevige kapsel en bandapparaat.
Het schoudergewricht bestaat uit een bijna vlak pannetje, dat ook nog eens vrij klein is, met daartegenover een grote bol die over dat vlakke kommetje glijdt. Dit maakt dat de schouder een veel grotere beweeglijkheid heeft dan alle andere gewrichten in het lichaam. Doordat het benige gewricht zo instabiel is, komt het er bij de schouder erg op aan dat het kapsel en in nog sterkere mate de spieren in goede conditie verkeren om de schouder te stabiliseren. Van een vervanging van de schouder met een prothese is dan ook alleen enig succes te verwachten als de spieren rondom de schouder, de zogenaamde rotator-cuff-spieren, in goede staat verkeren. Als dat niet zo is, dan kan van een schouderprothese wel verwacht worden dat de pijn afneemt, maar is vaak de functie van de schouder na de operatie maar matig.
Nu is het zo dat als het schoudergewricht (het gewricht tussen bovenarm en schouderblad, het zgn. glenohumerale gewricht) niet beweegt, andere gewrichten deze rol voor een deel kunnen overnemen. Als bijvoorbeeld het schoudergewricht vast zit (zie arthrodese) dan bestaat er nog wel beweeglijkheid tussen schouderblad en borstkas en deze beweeglijkheid kan zelfs toenemen als het schoudergewricht vast zit of is vast gezet. Patiënten met klachten van slijtage van de schouder hebben als ze bij de dokter komen, dan ook meestal veel meer last van de pijn dan van vermindering van hun beweeglijkheid.
De eerste schouderprothesen gaven door hun eenvoudige vorm niet zo veel beweeglijkheid, maar wel een duidelijke vermindering van de pijn. In de loop van de jaren is er echter ook een enorme ontwikkeling van de schouderprothese geweest en de huidige prothesen zijn dan ook een veel betere aanpassing aan de bijzondere anatomische verhoudingen van bovenarm en schouderblad.
Daardoor kan tegenwoordig ook een veel betere functie van de schouder verwacht worden na vervanging van zowel de schouderkop als het kommetje. De belangrijkste aandoeningen van de schouder, die voor een prothese in aanmerking komen, zijn fracturen en slijtage door artrose of reumatoïde artritis. Minder voorkomende aandoeningen zijn: tumoren of necrose (afsterving van bot) door verstoorde bloedvoorzienig van de schouderkop. Fracturen
Bij een val op de arm of schouder kan een breuk van de schouderkop ontstaan. Vooral bij de oudere patiënt met osteoporose kan een lelijke breuk, bestaande uit meerdere delen, optreden. Als de verschillende onderdelen niet erg verplaatst zijn, dan kan na het vastgroeien van de gebroken delen aan elkaar nog wel een redelijke functie ontstaan; vooral ook, omdat een deel van de functie wordt overgenomen door de beweging tussen schouderblad en borstkas.
Als de kop fors verplaatst is, of zelfs uit de kom schiet, bestaat er echter grote kans op afsterven van de kop (de zgn. avasculaire necrose), waardoor nogal een forse pijn en sterke bewegingsbeperking optreden. In sommige gevallen wordt een dergelijke breuk behandeld met de z.g. osteosynthese, d.w.z. het aan elkaar zetten van de gebroken delen met (ijzeren) draden en schroeven, soms een plaat.
In die gevallen, waarbij een grote kans op afsterven bestaat, stelt de orthopeed nogal eens de indicatie om vrij snel na het ongeval een prothese te plaatsen. Dan wordt bijna altijd een hemi-prothese geplaatst, omdat het kommetje zelden is aangetast bij een dergelijk breuk. De resultaten van een schouderkop-vervanging zijn vooral afhankelijk van het al of niet bestaan van schade aan de spieren rondom de schouder (ontstaan door het ongeval) en daarnaast ook in belangrijke mate van de revalidatie na de operatie.
Het duurt maanden, soms zelfs een half jaar, voordat een bevredigend resultaat is bereik met oefentherapie en de patiënt moet voorbereid zijn op een lange periode van intensief oefenen.
Geduld is daarbij een schone zaak!
Artrose
Slijtage van het schoudergewricht komt veel minder vaak voor dan van het heup- of kniegewricht, niet in de laatste plaats omdat het schoudergewricht geen gewicht dragend gewricht is. De "gewone" slijtage als wel slijtage door reumatoïde artritis zijn de meest voorkomende vormen van kraakbeenverlies in de schouder. Heel vaak is de pijn wel draaglijk, vooral omdat er geen grote krachten op dit gewricht staan.
Als de patiënt zoveel pijn heeft dat er iets aan gedaan moet worden, is fysiotherapie een goede vorm van conservatieve behandeling.
Als dat niet meer helpt, dan kan het zinvol zijn het gewricht te vervangen. Er is nog steeds geen volledige duidelijkheid of er in dat geval een hemi-prothese of een volledige prothese geplaatst moet worden. Voor beiden zijn goede argumenten aan te voeren, als het gaat om vervanging bij artrose.
Een totale prothese is een wat moeilijkere operatie dan een hemi-prothese. De totale prothese geeft wel een betere functie van de schouder, maar heeft als nadeel dat - als het kommetje onverhoopt op termijn los raakt en vervangen moet worden - er een grotere kans op problemen is bij een dergelijke revisie-operatie. Ook bij deze operatie geldt dat het resultaat onder andere afhangt van de kwaliteit van de spieren rondom de schouder.
Bij reumatoïde artritis worden de zgn. cuff-spieren aangetast en is daardoor het resultaat in die gevallen minder. Het is zinvol om bij reuma niet te lang te wachten met een dergelijke operatie en de operatie bij voorkeur uit te voeren voordat deze spieren stuk zijn gegaan. De revalidatie van deze operatie neemt ook veel tijd in beslag.
De mogelijkheden met een prothese
Zoals bij elke prothese dient er met enige voorzichtigheid te worden omgegaan met een nieuw schoudergewricht. Bovenshoofdse activiteiten, zoals een kopje boven uit de kas pakken, kunnen weer worden uitgevoerd.
Een forse belasting op de schouder, zoals intensief tennissen kan - door de verhoogde schuifkrachten op de prothese - vervroegde loslating veroorzaken. Een gedoseerde beweging (zoals bij golfen) is wel een belasting, maar minder groot dan bij bijvoorbeeld het tennissen.
Voor de meeste mensen blijft echter de vermindering van pijn het grootste winstpunt en wordt in het algemeen genoegen genomen met een wat mindere functie van de schouder. De nieuwe ontwikkelingen - en die zijn nog steeds gaande - kunnen er in de toekomst mogelijk voor zorgen dat we, behalve minder pijn, ook een (bijna) normale schouderfunctie terugkrijgen.
dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg
Uit: Beter in Beweging, juli 2000
Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, beschrijft de ontwikkeling van de schouderprothesen en de mogelijkheden daarmee in de praktijk. Voor de meeste mensen blijft de vermindering van pijn het grootste winstpunt. Nieuwe ontwikkelingen kunnen er in de toekomst mogelijk voor zorgen dat we behalve vermindering van pijn ook een (bijna) normale schouderfunctie kunnen terugkrijgen.
Sinds het begin van de vorige eeuw zijn pogingen ondernomen om het versleten of door infectie verwoeste schoudergewricht te vervangen. Maar pas vanaf de zeventiger jaren is er door de Amerikaanse orthopeed Charles Neer een prothese ontwikkeld die enigszins aanvaardbare resultaten gaf bij de behandeling van allerlei schouderaandoeningen, zoals breuken, slijtage door artrose of reumatoïde artritis.
Eerst werd alleen de kop vervangen door een prothese, een zogenaamde hemi-prothese (halve prothese). In de jaren tachtig werd in toenemende mate ook het kommetje, het zogenaamde glenoid, vervangen door een prothese. In dat geval spreken we van een totale schouderprothese.
Bij de vervanging van het schoudergewricht speelt een aantal andere factoren een rol dan bij de vervanging van bijvoorbeeld heup of knie. Het schoudergewricht is een veel instabieler gewricht dan de heup, met zijn diepe kom, of de knie met zijn stevige kapsel en bandapparaat.
Het schoudergewricht bestaat uit een bijna vlak pannetje, dat ook nog eens vrij klein is, met daartegenover een grote bol die over dat vlakke kommetje glijdt. Dit maakt dat de schouder een veel grotere beweeglijkheid heeft dan alle andere gewrichten in het lichaam. Doordat het benige gewricht zo instabiel is, komt het er bij de schouder erg op aan dat het kapsel en in nog sterkere mate de spieren in goede conditie verkeren om de schouder te stabiliseren. Van een vervanging van de schouder met een prothese is dan ook alleen enig succes te verwachten als de spieren rondom de schouder, de zogenaamde rotator-cuff-spieren, in goede staat verkeren. Als dat niet zo is, dan kan van een schouderprothese wel verwacht worden dat de pijn afneemt, maar is vaak de functie van de schouder na de operatie maar matig.
Nu is het zo dat als het schoudergewricht (het gewricht tussen bovenarm en schouderblad, het zgn. glenohumerale gewricht) niet beweegt, andere gewrichten deze rol voor een deel kunnen overnemen. Als bijvoorbeeld het schoudergewricht vast zit (zie arthrodese) dan bestaat er nog wel beweeglijkheid tussen schouderblad en borstkas en deze beweeglijkheid kan zelfs toenemen als het schoudergewricht vast zit of is vast gezet. Patiënten met klachten van slijtage van de schouder hebben als ze bij de dokter komen, dan ook meestal veel meer last van de pijn dan van vermindering van hun beweeglijkheid.
De eerste schouderprothesen gaven door hun eenvoudige vorm niet zo veel beweeglijkheid, maar wel een duidelijke vermindering van de pijn. In de loop van de jaren is er echter ook een enorme ontwikkeling van de schouderprothese geweest en de huidige prothesen zijn dan ook een veel betere aanpassing aan de bijzondere anatomische verhoudingen van bovenarm en schouderblad.
Daardoor kan tegenwoordig ook een veel betere functie van de schouder verwacht worden na vervanging van zowel de schouderkop als het kommetje. De belangrijkste aandoeningen van de schouder, die voor een prothese in aanmerking komen, zijn fracturen en slijtage door artrose of reumatoïde artritis. Minder voorkomende aandoeningen zijn: tumoren of necrose (afsterving van bot) door verstoorde bloedvoorzienig van de schouderkop. Fracturen
Bij een val op de arm of schouder kan een breuk van de schouderkop ontstaan. Vooral bij de oudere patiënt met osteoporose kan een lelijke breuk, bestaande uit meerdere delen, optreden. Als de verschillende onderdelen niet erg verplaatst zijn, dan kan na het vastgroeien van de gebroken delen aan elkaar nog wel een redelijke functie ontstaan; vooral ook, omdat een deel van de functie wordt overgenomen door de beweging tussen schouderblad en borstkas.
Als de kop fors verplaatst is, of zelfs uit de kom schiet, bestaat er echter grote kans op afsterven van de kop (de zgn. avasculaire necrose), waardoor nogal een forse pijn en sterke bewegingsbeperking optreden. In sommige gevallen wordt een dergelijke breuk behandeld met de z.g. osteosynthese, d.w.z. het aan elkaar zetten van de gebroken delen met (ijzeren) draden en schroeven, soms een plaat.
In die gevallen, waarbij een grote kans op afsterven bestaat, stelt de orthopeed nogal eens de indicatie om vrij snel na het ongeval een prothese te plaatsen. Dan wordt bijna altijd een hemi-prothese geplaatst, omdat het kommetje zelden is aangetast bij een dergelijk breuk. De resultaten van een schouderkop-vervanging zijn vooral afhankelijk van het al of niet bestaan van schade aan de spieren rondom de schouder (ontstaan door het ongeval) en daarnaast ook in belangrijke mate van de revalidatie na de operatie.
Het duurt maanden, soms zelfs een half jaar, voordat een bevredigend resultaat is bereik met oefentherapie en de patiënt moet voorbereid zijn op een lange periode van intensief oefenen.
Geduld is daarbij een schone zaak!
Artrose
Slijtage van het schoudergewricht komt veel minder vaak voor dan van het heup- of kniegewricht, niet in de laatste plaats omdat het schoudergewricht geen gewicht dragend gewricht is. De "gewone" slijtage als wel slijtage door reumatoïde artritis zijn de meest voorkomende vormen van kraakbeenverlies in de schouder. Heel vaak is de pijn wel draaglijk, vooral omdat er geen grote krachten op dit gewricht staan.
Als de patiënt zoveel pijn heeft dat er iets aan gedaan moet worden, is fysiotherapie een goede vorm van conservatieve behandeling.
Als dat niet meer helpt, dan kan het zinvol zijn het gewricht te vervangen. Er is nog steeds geen volledige duidelijkheid of er in dat geval een hemi-prothese of een volledige prothese geplaatst moet worden. Voor beiden zijn goede argumenten aan te voeren, als het gaat om vervanging bij artrose.
Een totale prothese is een wat moeilijkere operatie dan een hemi-prothese. De totale prothese geeft wel een betere functie van de schouder, maar heeft als nadeel dat - als het kommetje onverhoopt op termijn los raakt en vervangen moet worden - er een grotere kans op problemen is bij een dergelijke revisie-operatie. Ook bij deze operatie geldt dat het resultaat onder andere afhangt van de kwaliteit van de spieren rondom de schouder.
Bij reumatoïde artritis worden de zgn. cuff-spieren aangetast en is daardoor het resultaat in die gevallen minder. Het is zinvol om bij reuma niet te lang te wachten met een dergelijke operatie en de operatie bij voorkeur uit te voeren voordat deze spieren stuk zijn gegaan. De revalidatie van deze operatie neemt ook veel tijd in beslag.
 |
 |
Zoals bij elke prothese dient er met enige voorzichtigheid te worden omgegaan met een nieuw schoudergewricht. Bovenshoofdse activiteiten, zoals een kopje boven uit de kas pakken, kunnen weer worden uitgevoerd.
Een forse belasting op de schouder, zoals intensief tennissen kan - door de verhoogde schuifkrachten op de prothese - vervroegde loslating veroorzaken. Een gedoseerde beweging (zoals bij golfen) is wel een belasting, maar minder groot dan bij bijvoorbeeld het tennissen.
Voor de meeste mensen blijft echter de vermindering van pijn het grootste winstpunt en wordt in het algemeen genoegen genomen met een wat mindere functie van de schouder. De nieuwe ontwikkelingen - en die zijn nog steeds gaande - kunnen er in de toekomst mogelijk voor zorgen dat we, behalve minder pijn, ook een (bijna) normale schouderfunctie terugkrijgen.
dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg
Uit: Beter in Beweging, juli 2000