Schouder
De schouder: kop en kommetje
Het schoudergewricht is een van de meest beweeglijke gewrichten van het menselijk lichaam. Nadat de mens was geëvolueerd tot een rechtoplopend wezen en de armen niet meer nodig waren als orgaan om voort te bewegen, kreeg de arm een steeds belangrijker rol als grijporgaan. De beweeglijkheid van de schouder werd daardoor ook groter.
Die ruime functie wordt voornamelijk mogelijk gemaakt door de vorm van dit gewricht, waarbij de grote bolvormige kop bovenaan de bovenarm een gewricht vormt met een klein kommetje, dat onderdeel is van het schouderblad. Deze ruime beweeglijkheid maakt het mogelijkheid dat de arm zo’n groot bereik in de ruimte heeft.
De keerzijde van deze medaille is, dat de stabiliteit van dit gewricht niet zo groot is. Van alle gewrichten in het lichaam raakt de schouderkop het meest frequent uit de kom. De meest voorkomende afwijkingen van de schouder worden dan ook veroorzaakt door zijn grote beweeglijkheid. Een groot aantal spieren rondom de schouder zorgen voor die grote beweeglijkheid. Als de schouder langdurig en intensief gebruikt wordt, met name bij activiteiten bovenshoofds, raken de spieren die direkt rondom het schoudergewricht liggen, de zogenoemde cuffspieren, overbelast (zie fig. 1).
Een andere afwijking die ontstaat door een plotseling inwerkende grote kracht op de schouder is de zgn. schouderluxatie, waarbij de schouderkop uit de kom vliegt.
Peesontsteking
Als iemand zijn schouder ernstig overbelast, wat door het werk kan komen, bijvoorbeeld langdurig schilderen bovenshoofds, maar ook veelvuldig serveren bij het tennissen of surfen zonder trapeze, dan kunnen de spieren die direct rondom het schoudergewricht liggen, vermoeid raken.
Deze vermoeidheid kan zich uiten als een peesontsteking, te vergelijken met een achillespeesontsteking. Door deze ontsteking, de zogenoemde tendinitis, raakt ook vaak de slijmbeurs, die daar vlak boven ligt, nogal eens geïrriteerd. We spreken dan van een bursitis. Als er een dergelijke ontsteking bestaat geeft de patiënt het meeste pijn aan als de arm geheven wordt: de geïrriteerde pees en slijmbeurs worden samengeknepen tussen schouderkop en acromion en veroorzaken pijn; ook klagen de patiënten dat zij niet op de aangedane kant kunnen slapen. Gelukkig geneest een dergelijk pees- en slijmbeursontsteking meestal vanzelf. Met wat aangepaste bewegingen en gerichte oefeningen gaan de klachten in een aantal weken over: tijdens de acute fase zijn passieve oefeningen belangrijk om de schouder soepel te houden.
Zodra de erge pijn over is moet de patiënt, soms onder leiding van een fysiotherapeut, beginnen met voorzichtige actieve oefeningen.
Soms is de pijn door de ontsteking zo hevig, dat de huisarts een injectie geeft in de slijmbeurs met een pijnstillend en een ontstekingsremmend middel (corticosteroid); niet meer dan een enkele injectie moet worden gegeven, omdat het corticosteroid als het wordt ingespoten de pees doet verweken, met als gevolg afscheuren van de pees.
Terughoudendheid bij operatie
Zoals gezegd gaan de klachten vaak weer over.
Blijven de klachten langer dan een half jaar bestaan, dan is verder onderzoek gerechtvaardigd. Soms moet er dan ruimte worden gemaakt voor de ontstoken pees, door middel van een kleine operatie, waarbij een deel van de onderkant van het acromion wordt verwijderd. Enige terughoudendheid bij deze operatie is op zijn plaats, en zeker moet deze operatie niet te vroeg worden gedaan: zoals gezegd gaan de klachten met een goede begeleiding, aanpassing van activiteiten en spieroefeningen vaak weer over.
Als de pees langdurig ontstoken blijft kan, door een blijvende overbelasting of door een ongeval - zoals een plotse ruk aan de arm of een val op de schouder - de pees afscheuren. Deze afwijking treedt vaak op oudere leeftijd op en hoeft niet altijd te betekenen dat de schouder niet meer goed functioneert; de arm kan vaak nog wel geheven worden, maar mist wat kracht. Als het heffen niet meer kan, of als de patiënt veel pijn heeft gaat hij veelal naar de huisarts, die patiënt als de klachten aanhouden meestal doorverwijst naar de orthopedisch chirurg.
Deze laat het beleid afhangen van de klachten en de symptomen. Soms is het verstandig de afgescheurde pees weer vast te hechten aan de schouderkop.
Samenvattend kunnen wij stellen dat verreweg de meeste klachten door een pees- en slijmbeursontsteking rondom de schouder door een evenwichtig beleid van oefenen en rust weer over gaan. Instabiliteit
Als de schouder uit de kom schiet (schouderluxatie), gebeurt dat in de meeste gevallen door fors inwerkend geweld. Meestal, zeker als het de eerste keer is, lukt het niet om de schouder zelf terug te zetten.
Als de schouderluxatie vaak is opgetreden, schiet hij wat gemakkelijker terug in de kom. Bij sommigen, die wat ruim in de banden en kapsels zitten, wil de schouder wel eens zonder een al te grote inwerkende kracht uit de kom gaan: bij hen lukt het ook vaak om zelf de schouder weer in de kom te krijgen. Meestal "luxeert" de schouder naar voren en onder. Vaak scheurt dan het kapsel en de kraakbenige rand van het kommetje af.
Na het terug zetten treedt er bij sommigen later weer een luxatie op: hoe jonger je bent, hoe groter die kans is. Als je jonger dan 20 jaar bent is die kans wel 40 procent, ben je ouder dan neemt de kans met de leeftijd af. Het is dan ook verstandig na een eerste luxatie af te wachten. Het is in het algemeen niet zo, dat er direct geopereerd hoeft te worden.
Het is wel belangrijk om de spieren rondom de schouder goed te oefenen, omdat die spieren een bijdrage leveren aan de stabiliteit van de schouder.
Wat betreft de operaties aan de schouder bij het herstel van de instabiliteit: hiervan zijn er ondertussen meer dan 150 beschreven, en de laatste jaren hebben de technieken met behulp van de zogenoemde kijkoperatie zich bij deze lange rij gevoegd. Dit grote aantal operaties betekent dat er nog geen eenduidig antwoord is gevonden voor de operatieve behandeling van de schouderinstabiliteit.
Gelukkig treedt er zelden slijtage van de schouder op door de luxatie, dus er kan in het algemeen een afwachtende houding worden aangenomen.
Bij mensen die spontaan schouderluxaties krijgen, zeker als zij ook te ruime banden en kapsels hebben, is een operatie in het algemeen niet de beste behandeling: bij hen moet de nadruk toch vooral liggen op het intensief trainen van de spieren.
Uit: Beter in Beweging, februari 1997
Die ruime functie wordt voornamelijk mogelijk gemaakt door de vorm van dit gewricht, waarbij de grote bolvormige kop bovenaan de bovenarm een gewricht vormt met een klein kommetje, dat onderdeel is van het schouderblad. Deze ruime beweeglijkheid maakt het mogelijkheid dat de arm zo’n groot bereik in de ruimte heeft.
De keerzijde van deze medaille is, dat de stabiliteit van dit gewricht niet zo groot is. Van alle gewrichten in het lichaam raakt de schouderkop het meest frequent uit de kom. De meest voorkomende afwijkingen van de schouder worden dan ook veroorzaakt door zijn grote beweeglijkheid. Een groot aantal spieren rondom de schouder zorgen voor die grote beweeglijkheid. Als de schouder langdurig en intensief gebruikt wordt, met name bij activiteiten bovenshoofds, raken de spieren die direkt rondom het schoudergewricht liggen, de zogenoemde cuffspieren, overbelast (zie fig. 1).
Een andere afwijking die ontstaat door een plotseling inwerkende grote kracht op de schouder is de zgn. schouderluxatie, waarbij de schouderkop uit de kom vliegt.
Peesontsteking Als iemand zijn schouder ernstig overbelast, wat door het werk kan komen, bijvoorbeeld langdurig schilderen bovenshoofds, maar ook veelvuldig serveren bij het tennissen of surfen zonder trapeze, dan kunnen de spieren die direct rondom het schoudergewricht liggen, vermoeid raken.
Deze vermoeidheid kan zich uiten als een peesontsteking, te vergelijken met een achillespeesontsteking. Door deze ontsteking, de zogenoemde tendinitis, raakt ook vaak de slijmbeurs, die daar vlak boven ligt, nogal eens geïrriteerd. We spreken dan van een bursitis. Als er een dergelijke ontsteking bestaat geeft de patiënt het meeste pijn aan als de arm geheven wordt: de geïrriteerde pees en slijmbeurs worden samengeknepen tussen schouderkop en acromion en veroorzaken pijn; ook klagen de patiënten dat zij niet op de aangedane kant kunnen slapen. Gelukkig geneest een dergelijk pees- en slijmbeursontsteking meestal vanzelf. Met wat aangepaste bewegingen en gerichte oefeningen gaan de klachten in een aantal weken over: tijdens de acute fase zijn passieve oefeningen belangrijk om de schouder soepel te houden.
Zodra de erge pijn over is moet de patiënt, soms onder leiding van een fysiotherapeut, beginnen met voorzichtige actieve oefeningen.
Soms is de pijn door de ontsteking zo hevig, dat de huisarts een injectie geeft in de slijmbeurs met een pijnstillend en een ontstekingsremmend middel (corticosteroid); niet meer dan een enkele injectie moet worden gegeven, omdat het corticosteroid als het wordt ingespoten de pees doet verweken, met als gevolg afscheuren van de pees.
Terughoudendheid bij operatie
Zoals gezegd gaan de klachten vaak weer over.
Blijven de klachten langer dan een half jaar bestaan, dan is verder onderzoek gerechtvaardigd. Soms moet er dan ruimte worden gemaakt voor de ontstoken pees, door middel van een kleine operatie, waarbij een deel van de onderkant van het acromion wordt verwijderd. Enige terughoudendheid bij deze operatie is op zijn plaats, en zeker moet deze operatie niet te vroeg worden gedaan: zoals gezegd gaan de klachten met een goede begeleiding, aanpassing van activiteiten en spieroefeningen vaak weer over.
Als de pees langdurig ontstoken blijft kan, door een blijvende overbelasting of door een ongeval - zoals een plotse ruk aan de arm of een val op de schouder - de pees afscheuren. Deze afwijking treedt vaak op oudere leeftijd op en hoeft niet altijd te betekenen dat de schouder niet meer goed functioneert; de arm kan vaak nog wel geheven worden, maar mist wat kracht. Als het heffen niet meer kan, of als de patiënt veel pijn heeft gaat hij veelal naar de huisarts, die patiënt als de klachten aanhouden meestal doorverwijst naar de orthopedisch chirurg.
Deze laat het beleid afhangen van de klachten en de symptomen. Soms is het verstandig de afgescheurde pees weer vast te hechten aan de schouderkop.
Samenvattend kunnen wij stellen dat verreweg de meeste klachten door een pees- en slijmbeursontsteking rondom de schouder door een evenwichtig beleid van oefenen en rust weer over gaan. Instabiliteit
Als de schouder uit de kom schiet (schouderluxatie), gebeurt dat in de meeste gevallen door fors inwerkend geweld. Meestal, zeker als het de eerste keer is, lukt het niet om de schouder zelf terug te zetten.
Als de schouderluxatie vaak is opgetreden, schiet hij wat gemakkelijker terug in de kom. Bij sommigen, die wat ruim in de banden en kapsels zitten, wil de schouder wel eens zonder een al te grote inwerkende kracht uit de kom gaan: bij hen lukt het ook vaak om zelf de schouder weer in de kom te krijgen. Meestal "luxeert" de schouder naar voren en onder. Vaak scheurt dan het kapsel en de kraakbenige rand van het kommetje af.
Na het terug zetten treedt er bij sommigen later weer een luxatie op: hoe jonger je bent, hoe groter die kans is. Als je jonger dan 20 jaar bent is die kans wel 40 procent, ben je ouder dan neemt de kans met de leeftijd af. Het is dan ook verstandig na een eerste luxatie af te wachten. Het is in het algemeen niet zo, dat er direct geopereerd hoeft te worden.
Het is wel belangrijk om de spieren rondom de schouder goed te oefenen, omdat die spieren een bijdrage leveren aan de stabiliteit van de schouder.
Wat betreft de operaties aan de schouder bij het herstel van de instabiliteit: hiervan zijn er ondertussen meer dan 150 beschreven, en de laatste jaren hebben de technieken met behulp van de zogenoemde kijkoperatie zich bij deze lange rij gevoegd. Dit grote aantal operaties betekent dat er nog geen eenduidig antwoord is gevonden voor de operatieve behandeling van de schouderinstabiliteit.
Gelukkig treedt er zelden slijtage van de schouder op door de luxatie, dus er kan in het algemeen een afwachtende houding worden aangenomen.
Bij mensen die spontaan schouderluxaties krijgen, zeker als zij ook te ruime banden en kapsels hebben, is een operatie in het algemeen niet de beste behandeling: bij hen moet de nadruk toch vooral liggen op het intensief trainen van de spieren.
dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg
Uit: Beter in Beweging, februari 1997