Knie
Artrose, osteotomie en reuma
De knie is een van de grootste gewrichten in het lichaam. Het is tegelijkertijd een van de meest belaste gewrichten. Veel mensen krijgen dan ook op latere leeftijd last van arthrose.
In dit artikel beschrijft dr. R.G.H.H. Nelissen, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Leiden, wat artrose nu is en wat de gangbare behandelingen zijn.
Artrose is een langzaam verergerende ziekte van één of meerdere gewrichten. Artrose komt vaak voor, maar de oorzaak is meestal niet bekend.
Het is en degeneratieve gewrichtsafwijking waarbij de gladde kraakbeenlaag ruw wordt en geleidelijk verdwijnt. Naarmate de verende kraakbeenlaag dunner wordt, ontstaat een verharding van het onderliggende bot. Aan de randen van het gewricht is er nieuwe (haakvormige) botvorming (‘osteofyten’) tot uiteindelijk alle kraakbeen verdwenen zal zijn. In plaats daarvan ontstaat hard, gepolijst bot. Omdat dit minder fraai glad is dan het oorspronkelijke kraakbeen, voelt de patiënt een hevige kraken in het gewricht. De artrose wordt gekenmerkt door wisselende zwelling, functieverlies en vervorming (bv. X- of O-stand) van het gewricht.
Opvallend is dat er verschillende stadia van artrose (meer of minder slijtage van het gewrichtsoppervlak) in hetzelfde gewricht aanwezig zijn. De belangrijkste gewrichten die aangetast kunnen worden, zijn de nek / rug, knie, heupen, en de gewrichten van handen en voeten.
De risicofactoren voor het ontstaan van artrose zijn voor al deze gewrichten wellicht verschillend. Naast leeftijd en geslacht als risicofactoren, is er een verband tussen overgewicht en artrose van de knie, maar niet met artrose van de heup. Bij mensen die jonger zijn dan 45 jaar komt artrose van de knie vaker voor bij mannen dan vrouwen. Bij ouderen komt het echter 2 tot 3 keer vaker voor bij vrouwen.
Slijtage / artrose
Naast deze grote groep van onbekende directe oorzaken van artrose – de ‘primaire artrose’ -, is er een aantal afwijkingen of ziekten dat tot slijtage / artrose – ‘secundaire artrose’ – kan leiden. Zo is er na een botbreuk in het gewricht een grotere kans dat op de lange termijn slijtage van het gewricht ontstaat. De kans wordt kleiner als het gewrichtsoppervlak goed hersteld is – en verkrommingen in de pijpbeenderen van boven- en/of onderbeen leiden tot een verkeerde belasting van het kniegewricht en dus tot slijtage.
Op jongere leeftijd is dan ook vaker sprake van secundaire artrose dan van primaire.
Een ziekte die ook tot (secundaire) artrose kan leiden, is de reumatoïde arthritis.
Patiënten met reumatoïde arthritis hebben een chronische ontsteking van meerdere gewrichten en houden daar op den duur gewrichtsbeschadiging aan over. De knie heeft het meest last van reumatoïde arthritis. Als het kniegewricht is aangedaan, betekent de gewrichtsontsteking voorde patiënt al snel een ernstige handicap. Hij kan niet meer zonder hulp. Terwijl artrose vaak slechts een deel van de knie aantast, meestal het binnendeel, is bij reumatoïde arthritis meestal de gehele knie aangetast.
Door de slijmvliesontsteking – synovitis – ontstaat kraakbeenverlies. Omdat patiënten vanwege de pijn weinig bewegen, zal de invaliditeit alleen maar toenemen: toename van contracturen van het gewricht zelf, maar ook van naastliggende gewrichten, spierzwakte en osteoporose (o.a. door het niet kunnen belasten).
Veel bewegen is voor de (reuma)patiënt dus van essentieel belang voor het beperken van de invaliditeit.
De belangrijkste klachten bij artrose zijn pijn en minder kunnen bewegen. De klachten treden vooral op na lopen en staan en verdwijnen aanvankelijk in rust. Tenslotte wordt ook de nachtrust verstoord door de pijn en ontstaan pijn en stijfheid na een periode van rust (startpijn). Door de pijn kan men steeds minder ver lopen.
Behandeling
Een eenduidige behandeling voor artrose bestaat nog niet. Belangrijk in de therapie is het aanpassen van de belasting aan de belastbaarheid.
Therapie bestaat uit gewrichtssparende maatregelen (rust, hulpmiddelen); oefentherapie (een grotere bewegingsuitslag geeft een groter belast oppervlak) en tenslotte pijnstilling.
Wanneer er onvoldoende reactie is op deze gewrichtssparende maatregelen, kan een operatie overwogen worden. De operatieve behandeling kan bestaan uit het verstijven van het gewricht (artrodese). Deze operatie wordt steeds minder toegepast, maar bij jonge mensen met een ernstige artrose is deze ingreep na een botbreuk of na een infectie in het kniegewricht een goede optie. Bij reumatoïde artritis is deze mogelijkheid van verstijving van het kniegewricht een slechte optie (die helaas soms moet worden toegepast), omdat meestal meerdere gewrichten zijn aangetast en er door de artrodese een nog grotere invaliditeit ontstaat.
Een botoperatie die de belastingsas corrigeert, verandert de belasting in het kniegewricht door het dijbeenbot (femur) of het scheenbeen (tibia) door te zagen en van stand te veranderen (correctie-osteotomie). Bij deze operatie blijft het afwijkende gewricht bestaan maar door verandering van de belasting vermindert wel de pijn. Door de ‘as’ van het been iets te veranderen verschuift de belasting van het aangetaste deel van de knie (b.v. binnenzijde of ‘mediaal’ in een O-been) naar het betere / klachtenvrije deel (buitenzijde of ‘laterale’ deel), waardoor dus een X-been ontstaat. Driekwart van de patiënten voelt na de operatie veel minder pijn. Omdat bij reumatoïde artritis meestal het gehele gewricht is aangetast, heeft deze vorm van opereren dan ook meestal geen zin.
Een verwijdering van de slijmvliesbekleding (synovectomie) van de knie wordt soms nog toegepast bij aantasting van de knie bij reuma. Tegenwoordig komt deze operatie door betere medicijnen en de mogelijkheid van een radiotherapeutische behandeling (synoviorthese) minder vaak voor.
Knieprothese
Tenslotte bestaan er knieprothesen, waarmee het gehele gewrichtsoppervlak vervangen kan worden. De knieprothese heeft een beperkte levensduur, vanwege slijtage van de polyethyleen glijlaag ten opzichte van het metalen knieprothese-deel en doordat de prothese-bot-verbinding op den duur loslaat. Het resultaat van een tweede operatie na een loslating (revisie) is altijd minder dan na een eerste knieprothese. Een knieprothese gaat bij de meeste mensen (80 – 90 %) die ouder zijn dan 65 jaar minstens 15-20 jaar mee.
Bij jongere ‘gezonde’ mensen gaat de prothese veel minder lang mee: minder dan de helft van de tijd. Een absolute leeftijdgrens is niet te geven, omdat zeer veel factoren meespelen zoals de mate van invaliditeit, de biologische leeftijd, de aard van het ziekte-proces (b.v. reuma) etc. en dit alles in relatie tot een aantal complicaties.
Deze bestaan helaas ook, o.a. de eerder genoemde loslating, vertraagde wondgenezing, infectie, breuken van de knieschijf (3 - 4 %) en soms komt een tijdelijke uitval van een zenuw voor bij zeer ernstige X-benen.
Na de operatie is bij ruim driekwart van de patiënten de pijn geheel verdwenen, een klein percentage heeft nog geringe klachten en een enkeling zal nog ernstige pijnklachten hebben.
De gemiddelde buigmogelijkheid van de knie bedraagt zo’n 105 ° en na de operatie kan ongeveer de helft van de patiënten langer dan een half uur lopen.
Niet alleen kan de pijn verdwijnen, maar de kwaliteit van leven kan na het plaatsen van een knieprothese aanzienlijk verbeteren. Door afname van de invaliditeit zal zelfs de zelfstandigheid van de patiënt toenemen, met name wanneer meerdere gewrichten vervangen worden. Tevens zal de patiënt minder aangewezen zijn op hulp van anderen. Vooral reumapatiënten hebben hier baat bij.
Uit: Beter in Beweging juni 1997
In dit artikel beschrijft dr. R.G.H.H. Nelissen, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Leiden, wat artrose nu is en wat de gangbare behandelingen zijn.
Artrose is een langzaam verergerende ziekte van één of meerdere gewrichten. Artrose komt vaak voor, maar de oorzaak is meestal niet bekend.
Het is en degeneratieve gewrichtsafwijking waarbij de gladde kraakbeenlaag ruw wordt en geleidelijk verdwijnt. Naarmate de verende kraakbeenlaag dunner wordt, ontstaat een verharding van het onderliggende bot. Aan de randen van het gewricht is er nieuwe (haakvormige) botvorming (‘osteofyten’) tot uiteindelijk alle kraakbeen verdwenen zal zijn. In plaats daarvan ontstaat hard, gepolijst bot. Omdat dit minder fraai glad is dan het oorspronkelijke kraakbeen, voelt de patiënt een hevige kraken in het gewricht. De artrose wordt gekenmerkt door wisselende zwelling, functieverlies en vervorming (bv. X- of O-stand) van het gewricht.
Opvallend is dat er verschillende stadia van artrose (meer of minder slijtage van het gewrichtsoppervlak) in hetzelfde gewricht aanwezig zijn. De belangrijkste gewrichten die aangetast kunnen worden, zijn de nek / rug, knie, heupen, en de gewrichten van handen en voeten.
De risicofactoren voor het ontstaan van artrose zijn voor al deze gewrichten wellicht verschillend. Naast leeftijd en geslacht als risicofactoren, is er een verband tussen overgewicht en artrose van de knie, maar niet met artrose van de heup. Bij mensen die jonger zijn dan 45 jaar komt artrose van de knie vaker voor bij mannen dan vrouwen. Bij ouderen komt het echter 2 tot 3 keer vaker voor bij vrouwen.
Slijtage / artrose
Naast deze grote groep van onbekende directe oorzaken van artrose – de ‘primaire artrose’ -, is er een aantal afwijkingen of ziekten dat tot slijtage / artrose – ‘secundaire artrose’ – kan leiden. Zo is er na een botbreuk in het gewricht een grotere kans dat op de lange termijn slijtage van het gewricht ontstaat. De kans wordt kleiner als het gewrichtsoppervlak goed hersteld is – en verkrommingen in de pijpbeenderen van boven- en/of onderbeen leiden tot een verkeerde belasting van het kniegewricht en dus tot slijtage.
Op jongere leeftijd is dan ook vaker sprake van secundaire artrose dan van primaire.
Een ziekte die ook tot (secundaire) artrose kan leiden, is de reumatoïde arthritis.
Patiënten met reumatoïde arthritis hebben een chronische ontsteking van meerdere gewrichten en houden daar op den duur gewrichtsbeschadiging aan over. De knie heeft het meest last van reumatoïde arthritis. Als het kniegewricht is aangedaan, betekent de gewrichtsontsteking voorde patiënt al snel een ernstige handicap. Hij kan niet meer zonder hulp. Terwijl artrose vaak slechts een deel van de knie aantast, meestal het binnendeel, is bij reumatoïde arthritis meestal de gehele knie aangetast.
Door de slijmvliesontsteking – synovitis – ontstaat kraakbeenverlies. Omdat patiënten vanwege de pijn weinig bewegen, zal de invaliditeit alleen maar toenemen: toename van contracturen van het gewricht zelf, maar ook van naastliggende gewrichten, spierzwakte en osteoporose (o.a. door het niet kunnen belasten).
Veel bewegen is voor de (reuma)patiënt dus van essentieel belang voor het beperken van de invaliditeit.
De belangrijkste klachten bij artrose zijn pijn en minder kunnen bewegen. De klachten treden vooral op na lopen en staan en verdwijnen aanvankelijk in rust. Tenslotte wordt ook de nachtrust verstoord door de pijn en ontstaan pijn en stijfheid na een periode van rust (startpijn). Door de pijn kan men steeds minder ver lopen.
Behandeling
Een eenduidige behandeling voor artrose bestaat nog niet. Belangrijk in de therapie is het aanpassen van de belasting aan de belastbaarheid.
Therapie bestaat uit gewrichtssparende maatregelen (rust, hulpmiddelen); oefentherapie (een grotere bewegingsuitslag geeft een groter belast oppervlak) en tenslotte pijnstilling.
Wanneer er onvoldoende reactie is op deze gewrichtssparende maatregelen, kan een operatie overwogen worden. De operatieve behandeling kan bestaan uit het verstijven van het gewricht (artrodese). Deze operatie wordt steeds minder toegepast, maar bij jonge mensen met een ernstige artrose is deze ingreep na een botbreuk of na een infectie in het kniegewricht een goede optie. Bij reumatoïde artritis is deze mogelijkheid van verstijving van het kniegewricht een slechte optie (die helaas soms moet worden toegepast), omdat meestal meerdere gewrichten zijn aangetast en er door de artrodese een nog grotere invaliditeit ontstaat.
Een botoperatie die de belastingsas corrigeert, verandert de belasting in het kniegewricht door het dijbeenbot (femur) of het scheenbeen (tibia) door te zagen en van stand te veranderen (correctie-osteotomie). Bij deze operatie blijft het afwijkende gewricht bestaan maar door verandering van de belasting vermindert wel de pijn. Door de ‘as’ van het been iets te veranderen verschuift de belasting van het aangetaste deel van de knie (b.v. binnenzijde of ‘mediaal’ in een O-been) naar het betere / klachtenvrije deel (buitenzijde of ‘laterale’ deel), waardoor dus een X-been ontstaat. Driekwart van de patiënten voelt na de operatie veel minder pijn. Omdat bij reumatoïde artritis meestal het gehele gewricht is aangetast, heeft deze vorm van opereren dan ook meestal geen zin.
Een verwijdering van de slijmvliesbekleding (synovectomie) van de knie wordt soms nog toegepast bij aantasting van de knie bij reuma. Tegenwoordig komt deze operatie door betere medicijnen en de mogelijkheid van een radiotherapeutische behandeling (synoviorthese) minder vaak voor.
Knieprothese
Tenslotte bestaan er knieprothesen, waarmee het gehele gewrichtsoppervlak vervangen kan worden. De knieprothese heeft een beperkte levensduur, vanwege slijtage van de polyethyleen glijlaag ten opzichte van het metalen knieprothese-deel en doordat de prothese-bot-verbinding op den duur loslaat. Het resultaat van een tweede operatie na een loslating (revisie) is altijd minder dan na een eerste knieprothese. Een knieprothese gaat bij de meeste mensen (80 – 90 %) die ouder zijn dan 65 jaar minstens 15-20 jaar mee.
Bij jongere ‘gezonde’ mensen gaat de prothese veel minder lang mee: minder dan de helft van de tijd. Een absolute leeftijdgrens is niet te geven, omdat zeer veel factoren meespelen zoals de mate van invaliditeit, de biologische leeftijd, de aard van het ziekte-proces (b.v. reuma) etc. en dit alles in relatie tot een aantal complicaties.
Deze bestaan helaas ook, o.a. de eerder genoemde loslating, vertraagde wondgenezing, infectie, breuken van de knieschijf (3 - 4 %) en soms komt een tijdelijke uitval van een zenuw voor bij zeer ernstige X-benen.
Na de operatie is bij ruim driekwart van de patiënten de pijn geheel verdwenen, een klein percentage heeft nog geringe klachten en een enkeling zal nog ernstige pijnklachten hebben.
De gemiddelde buigmogelijkheid van de knie bedraagt zo’n 105 ° en na de operatie kan ongeveer de helft van de patiënten langer dan een half uur lopen.
Niet alleen kan de pijn verdwijnen, maar de kwaliteit van leven kan na het plaatsen van een knieprothese aanzienlijk verbeteren. Door afname van de invaliditeit zal zelfs de zelfstandigheid van de patiënt toenemen, met name wanneer meerdere gewrichten vervangen worden. Tevens zal de patiënt minder aangewezen zijn op hulp van anderen. Vooral reumapatiënten hebben hier baat bij.
Dr. R.G.H.H. Nelissen, Orthopedisch chirurg
Uit: Beter in Beweging juni 1997