Heup

Standsverandering van het heupgewricht

Bekken-, femurosteotomie en Pandak-plastiek bij volwassenen

Osteotomieën rond het heupgewricht worden veelvuldig toegepast zowel bij kinderen als volwassenen. "Osteotomie" betekent letterlijk: doorsnijden van bot. Bij deze operaties wordt een bot doorgesneden en in een nieuwe stand vastgezet. Het is een oude techniek die enige jaren nog maar weinig werd toegepast. In een verfijnde vorm is de osteotomie nu terug van weg geweest.


Een heuposteotomie wordt bij een volwassen patiënt uitgevoerd om misvormingen te corrigeren, slijtage te voorkomen en/of de implantatie van een prothese uit te stellen. Versleten gewrichten worden vaak met succes vervangen door kunstgewrichten. Een bekend voorbeeld daarvan is de totale heupprothese.

Maar op de lange termijn zijn de resultaten bij jonge en actieve patiënten teleurstellend. Hoe jonger en actiever een patiënt is, hoe sneller de prothese kan loslaten. De implantatie van een heupprothese kan dan ook in de meeste gevallen beter niet uitgevoerd worden bij een patiënt die niet aan reuma lijdt en die jonger is dan ongeveer 55 jaar. Daardoor is er steeds meer belangstelling voor andere ingrepen waarmee voorkomen kan worden dat een patiënt toch op jonge leeftijd een prothese nodig heeft. Osteotomieën zijn eigenlijk van oorsprong 'oude' type operaties uit de periode voor de succesvolle protheses. Het aantal osteotomieën dat verricht werd, daalde tot eind jaren tachtig. Sindsdien wordt deze operatie weer vaker uitgevoerd, ook als gevolg van soms teleurstellende ervaringen met protheses bij jongere patiënten. De diagnostiek en de operatietechnieken zijn inmiddels verfijnd en aangepast. Correctie van misvormingen

Soms is het heupgewricht van jonge patiënten zo misvormd dat dit niet meer functioneert als een kogelgewricht. Het heeft dan meer weg van een scharnier, dat alleen in één vlak beweegt. Dit komt voor na breuken van de heupkom, (bacteriële) ontstekingen, afglijden van de groeischijf van de heupkop, of de ziekte van Perthes (afsterven van de heupkop bij kinderen). Meestal krijgt in dit soort gewrichten de bewegingsas een ongunstige ligging. Daardoor ontstaat een scheefstand van het bekken waardoor patiënten moeilijker gaan kopen. Vaak hebben deze patiënten geen of weinig pijn aan het heupgewricht zelf. Dan wordt een osteotomie uitgevoerd aan de dijbeen-kant. Hierbij wordt de stand van het been zo aangepast aan de bewegingsas van het gewricht dat de patiënt makkelijker kan lopen, hoewel het gewricht eigenlijk even beperkt is gebleven. Hierdoor kunnen de patiënten hun beschadigde gewricht veel langer blijven gebruiken.

Voorkomen van slijtage

De meeste heupslijtages ontstaan als gevolg van een mechanische wanverhouding in het gewricht. Bij sommige patiënten is deze wanverhouding zo ernstig dat op jeugdige leeftijd een artrose ontstaat. De meest voorkomende oorzaken hiervan zijn: heupdysplasie (ondiepe heupkom), doorgemaakte ziekte van Perthes of epifysiolyse. Heupdysplasie is een familiaire aandoening die bij sommige bevolkingsgroepen (het noordelijke Middellandse Zee-gebied - zoals Italië, Balkan-landen, Turkije - en Oost-Azië) vaker voorkomt.

De ernstigste vorm van dysplasie is de aangeboren heupluxatie (heup uit de kom). Na behandeling van de heupluxatie blijft de groei van de kom toch vaak achter en de patiënt eindigt dan met een slechter ontwikkeld gewricht. In mildere vormen hebben de patiënten geen last totdat de eerste symptomen van artrose zich beginnen te manifesteren. De ziekte van Perthes of epifysiolyse kunnen er ook toe leiden dat de heupkop en de heupkom niet goed in elkaar passen. Er zijn drie soorten operaties mogelijk om de mechanische verhoudingen te verbeteren, waardoor verdere slijtage wordt voorkomen:

Bekkenosteotomie, Pandakplastiek en Femurosteotomie. Soms worden ze gecombineerd.
Bij deze operatie wordt het bekkenbot doorgesneden. Dat moet ertoe leiden dat de heupkom de heupkop beter bedekt. De zogenaamde 'triple (driedelig) osteotomie' is de beste behandeling voor dysplastische heupen, die nog wel goed beweeglijk zijn. Bij deze operatie worden alle drie botdelen waaruit het bekken bestaat, doorgesneden zodat de heupkom gedraaid kan worden over de heupkop en weer vastgezet. Hoewel dit een vrij grote ingreep is, geeft hij op de lange termijn de beste resultaten.
Pandakplastiek is eigenlijk geen osteotomie maar wordt hier besproken als een onderdeel van reconstructieve ingrepen rond de heup. Bij de pandakplastiek wordt een extra benige rand gemaakt bij de heupkom zodat de heupkop hierop gedeeltelijk steunt. Voor deze operatie wordt gebruik gemakt van bot uit het bekkenkam of uit het scheenbeen. Dit wordt vastgezet met schroeven of als een spijker in het bekkenbot geslagen. Pandakplastiek wordt nu gebruikt bij heupdysplasie met een gewricht dat niet goed in elkaar past. Ook wordt hij gebruikt bij een misvormde heupkop, zoals voor kan komen nadat de patiënt de ziekte van Perthes heeft gehad. Soms wordt deze ingreep gecombineerd met een osteotomie van het dijbeen.
Bij deze operatie wordt het bovenste gedeelte van het dijbeen doorgesneden en in een andere stand vastgezet met behulp van een hoekplaat. Deze operatie wordt soms gecombineerd met een pandakplastiek om de mechanische verhoudingen te kunnen verbeteren.


Uitstellen van een prothese-implantatie

Totale heupprotheses kunnen op den duur loslaten. Hoewel loszittende protheses steeds beter vervangen kunnen worden, zijn de operaties waarbij de prothese wordt vervangen nog steeds grote ingrepen met kansen op complicaties. Het lukt niet altijd om een prothese meerdere malen te reviseren. Een patiënt die op jonge leeftijd een prothese krijgt, loopt dus het risico om uiteindelijk (vaak na meerdere operaties) zonder heupgewricht te eindigen.

Maar de patiënten die op een jonge leeftijd een versleten heup krijgen, hebben vaak veel pijn en kunnen moeilijk wachten totdat ze ouder worden. Vaak is het gewricht zo versleten dat de onderliggende mechanische problemen niet meer volledig gecorrigeerd kunnen worden.

In dit soort gevallen wordt een femurosteotomie toegepast. Hierbij probeert de chirurg de heupkop zodanig te positioneren dat de minst versleten delen van het gewricht meer druk moeten opvangen. Femurosteotomie zorgt er sowieso in veel gevallen voor dat de pijn vermindert bij een artrotisch gewricht, hoewel niet helemaal duidelijk is hoe dat komt. Vroeger werden deze osteotomieën zo uitgevoerd dat een forse misvorming van het dijbeen kon ontstaan. Daardoor werd het moeilijk later een prothese te implanteren. Tegenwoordig wordt hier altijd rekening mee gehouden. Deze operatie wordt bijvoorbeeld toepast bij patiënten onder de 55 jaar met een pijnlijk artrotische heupgewricht of een heupkopnecrose (afsterving van heupkop bij volwassen patiënt).


Hoewel de heup niet volledig symptoom-vrij wordt na deze operatie, kan bij circa 70 procent van de patiënten de pijn zodanig verminderd worden dat een implantatie van een prothese 8 tot 10 jaar uitgesteld kan worden.





Uit: Beter in Beweging, oktober 1998