Heup

Om te begrijpen waarom deze revisieoperaties verricht moeten worden, zullen wij in het kort aangeven hoe kunstheupen in de mens aangebracht worden. Zo is er de gecementeerde kunstheup waarbij de prothese-steel in het bovenbeen en de kunstkom in het bekken worden vast gezet met behulp van botcement. Ook is er de ongecementeerde kunstheup waarbij de prothese-onderdelen in het bot moeten ingroeien. Deze technieken worden ook wel gecombineerd: bijvoorbeeld een gecementeerde steel in het bovenbeen en een ongecementeerde kunstkom in het bekken. Op de steel wordt een kunstkop geschoven. Deze bolvormige kunstkop is van metaal of keramiek en draait in de kunstkom die meestal van plastic, soms van staal of soms van keramiek is.

Wat zijn de redenen voor en revisie-operatie?

1.       Algemene operatieredenen, bijvoorbeeld een infectie.

2.       De stand van de prothese-onderdelen wijkt af.

3.       De cement-botverbinding laat los.

4.       Een ongecementeerde prothese laat los of groeit niet goed in.

Hoe kan de patiënt of de orthopedisch chirurg er achter komen of er een reden is voor een revisie-operatie?

1.       Het bekendste signaal van de patiënt is toenemende pijn en mank kopen, vooral als de kunstheup eerst jaren goed heeft gefunctioneerd. In deze gevallen gaat het meestal om een loslating van de kunstheup en/of er is sprake van slijtage aan het materiaal.

2.       De patiënt heeft aanhoudende klachten. Hij is vanaf het begin niet echt gelukkig geweest met zijn kunstheup. De patiënt blijft pijn houden. Dit is een veel moeilijkere groep patiënten omdat eerst uitgemaakt moet worden of het wel werkelijk over heupklachten gaat en of er niet sprake is van bijvoorbeeld lage rugklachten met uitstralende pijn in het geopereerde been. Deze patiënten moeten uitgebreid worden onderzocht en vooral moet een infectie uitgesloten worden.

3.       Een niet genezende operatiewond of een fistelvorming (klein gaatje in de huid met pusproductie) zijn duidelijke aanwijzingen voor een infectie.

4.       Een bijzondere groep wordt gevormd door patiënten met een kunstheup die zelf geen klachten hebben en zeer actief hun heup gebruiken. Dit zijn vooral relatief jonge patiënten die door de ingebrachte kunstheup weer een “normaal” leven willen leiden. Bij deze groep patiënten kan zich botontkalking (bijvoorbeeld door slijtage van het materiaal) ontwikkelen die alleen maar op een röntgenfoto te zien is. Om deze reden zal de orthopedisch chirurg deze patiënten altijd al zware sportbeoefening ontraden. Toch kunnen deze botontkalkingshaarden zich ontwikkelen en zal soms toch, ondanks dat de patiënten geen klachten hebben een operatie geadviseerd worden. Het kan dan gaan om uitruimen van de ontkalkingshaard en opvullen met bot. Dat moet een groot botverlies en eventuele loslating van de prothese voorkomen. Juist deze patiënten moeten elk jaar gecontroleerd worden met röntgenonderzoek.

naar boven 

Wat voor onderzoek zal de orthopedisch chirurg laten verrichten bij een patiënt die mogelijk in aanmerking komt voor een heuprevisie-operatie?

1.       Goed luisteren naar het verhaal van de patiënt en uitvragen over de vorige heupoperatie (bijvoorbeeld een slecht genezende wond).

2.       Een lichamelijk onderzoek van het gehele been en de rug, pijnlocatie en het looppatroon.

3.       Een bloedonderzoek waarbij onder meer de bloedbezinking gecontroleerd wordt en het gehalte aan een bepaald eiwit, het C-reactieve proteïne. Die onderzoeken moeten informatie geven over een mogelijke infectie.

4.       Röntgenonderzoek van heup en rug.

Kan de oude kunstheup altijd in één keer vervangen worden door een nieuwe kunstheup?

Wanneer het vrijwel zeker is dat er geen sprake is van een infectie dan kan in één keer de kunstheupsteel en/of de kunstheupkom verwijderd worden en vervangen door een nieuw onderdeel. Wanneer er sprake is van een aangetoonde infectie of het is bij operatie toch niet geheel duidelijk of er nu wel of geen infectie is, dan wordt vaak gekozen voor een revisie-operatie in meerdere stappen. Eerst zal dan de kunstheup verwijderd worden. In het bekken en bovenbeen worden dan antibiotica-houdende kralen aangebracht. Tijdelijk heeft men dan geen heupgewricht, het been is dan ongeveer 6 centimeter korter en ligt naar buiten gedraaid. Dan is er sprake van een zogenaamde Girdlestone-situatie. Soms wordt besloten eerst een aantal maanden te wachten voordat opnieuw een kunstheup wordt ingebracht. De patiënt krijgt dan tijdelijk een hoge schoen. Het is opvallend hoe de patiënt, zonder heup, zich met behulp van twee krukken, nog kan voortbewegen. Wanneer de orthopedisch chirurg aanwijzingen heeft dat de infectie is genezen, kan alsnog een kunstheup worden ingebracht.

Hoe gaat zo’n heuprevisie-operatie in zijn werk?

Feitelijk zijn er drie doelstellingen. Ten eerste het verwijderen, ten tweede het opnieuw inbrengen van een kunstheup en ten derde het opnieuw opbouwen van botdefecten bij botverlies.

1.       Bij een gecementeerde kunstheup zal men voorzichtig de kunstheup en het cement uit het bekken en het bovenbeen beitelen. Soms moet men een ‘luikje’ in het bovenbeen maken om het cement er helemaal uit te krijgen. Ook kan het bovenbeen overnaads opengespleten worden waarna prothese en cement verwijderd worden. Dat is de ‘methode volgens Wagner’. De laatste jaren wordt steeds meer gebruik gemaakt van een apparaat voor het smelten van cement: de ultradrive. Door de zeer hoge trillingen van dit apparaat wordt het cement week en kan het zonder al te veel botbeschadigingen worden verwijderd. Bij een ongecementeerde kunstheup die los zit, kan het verwijderen eenvoudig zijn. Bij een goed ingegroeide ongecementeerde heup kan het uitbeitelen tijdrovend zijn.

naar boven 

2.       Het opnieuw inbrengen van een kunstheup kan zowel gecementeerd als ongecementeerd gebeuren. Hierbij spelen de ervaring van de orthopaedisch chirurg met een bepaald type prothese, de botkwaliteit en de mate van botverlies een rol. In veel gevallen kan opnieuw een standaard heupprothese worden ingebracht. Deze prothese wordt dan zoals gebruikelijk in het bovenste deel van het dijbeen van de patiënt aangebracht. Als gevolg van botverlies is er soms te weinig steun voor zo’n fixatie en zal gekozen worden voor een grotere prothese die lager in het dijbeen fixeert. Deze prothesen zijn dan langer of hebben een speciaal model zoals bijvoorbeeld de calcar-revisieprothese of de schrofficatie-prothese. Een ander bekend probleem is dat na het verwijderen van een gecementeerde prothese de binnenwand van het bovenbeen te glad is geworden om wederom een prothese in te cementeren. Het cement heeft dan geen goede grip meer op de binnenwand van het dijbeen wat tot een nieuwe loslating op korte termijn kan leiden. In deze gevallen kan dan bijvoorbeeld met behulp van donorbotschilfers een nieuwe binnenwand in het bovenbeen gemaakt worden zodat die ruwer wordt en het cement een betere grip heeft.

3.       Het opnieuw opbouwen van botverlies kan door middel van bot, of van de patiënt zelf, of van botbanken of kunstbot. Veel ziekenhuizen werken samen met BIS Eurotransplant voor het verkrijgen van donorbot. De botdefecten kunnen variëren van enkele kleine gaten die opgevuld moeten worden tot zeer grote defecten waarbij een groot deel van een donordijbeen aan het defecte bovenbeen van de patiënt wordt gefixeerd. Bij botverlies kunnen extra verstevigingen worden aangebracht zoals stalen steunringen of komvormige titanium steunmatjes, getwijnd ijzerdraad en andere hulpmaterialen.

Deze heuprevisie-operaties zijn tamelijk grote operaties. Een gemiddelde operatietijd van drie uur en twee liter bloedverlies is een reële schatting. Niet iedere patiënt kan een zo zware operatie ondergaan. Ook kan de heuprevisie-operatie op technische gronden niet altijd het beoogde resultaat opleveren van een pijnvrije goed belastbare heup. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op een infectie en luxatie (het uit de kom gaan van de heup). Het is zeker niet zo dat elke patiënt na vroegere heupoperaties of heupinfecties maar weer opnieuw een heupprothese moet krijgen. In een aantal gevallen zal de orthopedisch chirurg adviseren de heupprothese bij de patiënt te verwijderen en geen nieuwe prothese meer in te brengen en de Girdlestone-situatie te accepteren. Dat hangt vooral af van de conditie van de patiënt. Voor grote groepen patiënten is er wel een goede kans op een geslaagde heuprevisie-operatie. Het zal duidelijk zijn dat naast ervaring van de operateur ook een ruim assortiment aan implantaten en materialen aanwezig moet zijn om een heuprevisie zo goed mogelijk uit te voeren. De in dit artikel beschreven prothesen en materialen zijn een keuze en zeker niet de enige prothesen en materialen waarmee een heuprevisie uitgevoerd kan worden.

dr. E.J. van Langelaan,

Orthopedisch chirurg

Uit: Beter in Beweging, juni 1998

naar boven