Heup
De Resurfacing Heupprothese
Een heupprothese voor de jongere patiënt ?
De totale-heupoperatie is een van de meest succesvolle ingrepen in de hedendaagse geneeskunde. Goede 15-jaarsresultaten van 92 -95 % worden gehaald. Echter bij jongere, dwz actieve patiënten jonger dan 60 jaar, in het bijzonder bij mannen, wordt dit succespercentage niet gehaald; in deze patiëntengroep worden soms 15-jaarsresultaten van 65 % gehaald en in meerdere studies ligt dit percentage nog lager.
Al langere tijd wordt daarom gezocht naar een oplossing van dit probleem.
Aan het einde van de jaren zeventig meende men dat de oplossing zou kunnen liggen in de dubbelcup-heupprothese, waarbij het glijvlak van de heupkom door een kunststof kom werd vervangen en de heupkop door een metalen kop, een soort fietsbel. De rest van het heupgewricht, het kapsel en alle spieraanhechtingen zouden hierbij intact blijven en men hoopte dat deze reconstructie het ook bij jongere patiënten, die nog volop actief waren, lang zou volhouden. Helaas bleek dat niet zo; de dubbelcupontwerpen van Wagner, Freeman en Amstutz zijn tussen 1975 en 1985 wereldwijd veel gebruikt maar bleken in een hoog percentage binnen 5 jaar te falen. Er werd aangenomen dat door een gebrek aan doorbloeding onder de fietsbel het bot afstierf (avasculaire necrose) en de heupprothese daardoor ging loszitten. Het concept van de dubbelcup werd daarom in de klinische praktijk verlaten.
Nauwkeurig onderzoek naar de reden van het falen van dubbelcup-heupprothesen toonde echter later een andere oorzaak aan: het afsterven van het bot onder de heupkop was niet alleen het gevolg van het gebrek aan doorbloeding maar ontstond ook doordat een grote hoeveelheid slijtagedeeltjes (debris) van de kunststof (polyethyleen) kom het bot aantastten. De grote metalen kop draaide in een dunne polyethyleen(PE)cup. Dit resulteerde in een hoge wrijvingsweerstand waardoor veel kleine PE-slijtagedeeltjes (debris) ontstonden. Deze miljoenen kleine slijtagedeeltjes (PE debris) geven, zoals wij nu weten, botafbraak (osteolyse). Deze botafbraak had een loslating van zowel de kop als de kom van het nieuwe gewricht tot gevolg. De slechte resultaten van de heup resurfacingprothesen uit de jaren zeventig leken dus eerder het gevolg van een slecht ontwerp en slechte materiaalkeuze te zijn dan van een slecht idee.
Mr. Derek McMinn in Birmingham zag goede resultaten van de metaal-op-metaal totale heupprothesen van Ring en McKee met een metalen kop in een metalen kom. In tegenstelling tot bij de in die tijd veel gebruikte Charnley- en Müller totale-heupprothesen zag hij erg weinig botafbraak (osteolyse) en hij meende dat het weglaten van polyethyleen hiervan een oorzaak zou kunnen zijn.
In 1989 werden de ideeën van de doublecup en het metaal-op-metaalprincipe door McMinn in een nieuw ontwerp gecombineerd en in februari 1991 werd de eerste Birmingham Hip Resurfacing (BHR) geïmplanteerd. In de daarop volgende 3 jaar werden verschillende fixatiemethodes geprobeerd. Hierin werd duidelijk dat de kom, gecoat met hydroxyapatite, gecombineerd met een kop die met een kleine hoeveelheid botcement werd gefixeerd, op het bovenbeenbot (femur) de beste klinische resultaten gaf. Vanaf 1995 is alleen deze combinatie in gebruik. McMinn publiceerde in 1996 zijn eerste resultaten bij 235 patiënten.
Deze klinische resultaten van McMinn gaven aanleiding ook in andere klinieken te starten met de Birmingham Hip Resurfacing (BHR-prothese). Wereldwijd zijn inmiddels meer dan 18.000 BHR-protheses geïmplanteerd. Buiten de resultaten van McMinn zelf zijn in de literatuur nog niet veel studies te vinden met klinische resultaten van deze prothese, maar in veel centra worden op dit moment klinische gegevens verzameld.
Tijdens het recente congres van de European Hip Society in 2002 in Italië zijn voordrachten gehouden over de resultaten van de BHR-prothese in 3 klinieken en is het ontwerp uitvoerig ter discussie geweest. De resultaten van McMinn van 10 jaar en uit andere klinieken met maximaal 5 jaar follow-up zijn natuurlijk te kort om al van een succes te kunnen spreken. De klinische resultaten zijn echter zodanig dat het gerechtvaardigd lijkt de prothese op goede indicatie, onder nauwlettend vervolgonderzoek en na een zorgvuldige uitleg aan de patiënt over de eventuele risico’s, in meer klinieken te gaan gebruiken.
Als indicatie wordt vooralsnog gewrichtsslijtage (arthrose) bij jonge actieve patiënten aangehouden. Bij jongere patiënten is de kans groot is dat een revisieoperatie aan de orde zal komen. Bij de revisieoperatie van een BHR-prothese is er meer bot over om de nieuwe heup weer in vast te zetten. De metalen komprothese kan als hij los zit worden gewisseld; als de kom nog goed vast zit en niet is ingesleten, kan worden volstaan met het plaatsen van een heupsteel met daarop een metalen kop die dezelfde diameter heeft als de binnenzijde van de kom.
De belangrijkste reden om geen BHR-prothese te kunnen plaatsen is botontkalking (osteoporose). Door de minder goede kwaliteit van het bot is er een kans op het ontstaan van een breuk in de dijbeenhals (collum) na de operatie.
Naar de huidige maatstaven is de McMinnn dubbelcup-heupprothese een experimentele prothese.
De exacte plaats van de BHR-prothese in de heupchirurgie is zeker nog niet geheel duidelijk en zal door lopende en nog op te starten onderzoeken moeten worden bepaald. Er bestaat het voordeel van behouden van zoveel mogelijk gezond bot (bone stock), maar aan de andere kant zijn er nog geen lange termijn resultaten beschikbaar. De studie van McMinn duurt pas 10 jaar en de meeste studies gaan niet verder dan 5 jaar. Ook moet worden gewezen op de nog niet geheel duidelijke gevolgen van metaal-op-metaal prothesen op lange termijn. Andere metaal-op-metaal protheseontwerpen hebben al resultaten vanaf 1965 en de van de aanvankelijke vrees voor ongewenste effecten op langere termijn is nog niet veel gebleken. De producent van een metaal-op-metaal prothesen moet een zeer nauwkeurig passing van de kop in de kom (niet te groot en niet te klein) garanderen. Daarnaast is de kwaliteit van het metaal (high carbide) van zeer groot belang en dienen de beide gewrichtsoppervlakken zeer goed en nauwkeurig rond gepolijst te zijn.
In Engeland, Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Afrika, en sinds een 5-tal jaren ook in België wordt de prothese met veel klinisch succes gebruikt. In Nederland wordt de prothese sinds 1½ jaar op kleine schaal geïmplanteerd. De patiënt wordt tevoren gewezen op het relatief nieuwe concept. De voor- en nadelen, zoals boven beschreven, dienen uitvoerig met de patiënt te worden besproken.
De Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie en de Vereniging Aangeboren Heupafwijkingen hebben een subsidieaanvraag ingediend voor een klinisch follow-up onderzoek van deze prothese in Nederland. Er ligt een mooie kans een nieuwe ontwikkeling in de orthopedie in samenwerking met de patiëntenbelangenverenigingen te onderzoeken.
*Noot van de Redactie:
"De BHR is volgens de normen van de werkgroep Implantaten van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging een experimentele prothese. Het is nog onduidelijk of op termijn de kwaliteit van de heupkop goed genoeg zal blijven voor de langdurig gewenste fixatie van deze prothese. "
Uit: Beter in Beweging, maart 2003
Meer informatie?
Rapport 'Patienttevredenheid Resurfacing Heupprothese' (juni 2008)
De totale-heupoperatie is een van de meest succesvolle ingrepen in de hedendaagse geneeskunde. Goede 15-jaarsresultaten van 92 -95 % worden gehaald. Echter bij jongere, dwz actieve patiënten jonger dan 60 jaar, in het bijzonder bij mannen, wordt dit succespercentage niet gehaald; in deze patiëntengroep worden soms 15-jaarsresultaten van 65 % gehaald en in meerdere studies ligt dit percentage nog lager.
Al langere tijd wordt daarom gezocht naar een oplossing van dit probleem.
Aan het einde van de jaren zeventig meende men dat de oplossing zou kunnen liggen in de dubbelcup-heupprothese, waarbij het glijvlak van de heupkom door een kunststof kom werd vervangen en de heupkop door een metalen kop, een soort fietsbel. De rest van het heupgewricht, het kapsel en alle spieraanhechtingen zouden hierbij intact blijven en men hoopte dat deze reconstructie het ook bij jongere patiënten, die nog volop actief waren, lang zou volhouden. Helaas bleek dat niet zo; de dubbelcupontwerpen van Wagner, Freeman en Amstutz zijn tussen 1975 en 1985 wereldwijd veel gebruikt maar bleken in een hoog percentage binnen 5 jaar te falen. Er werd aangenomen dat door een gebrek aan doorbloeding onder de fietsbel het bot afstierf (avasculaire necrose) en de heupprothese daardoor ging loszitten. Het concept van de dubbelcup werd daarom in de klinische praktijk verlaten.
Nauwkeurig onderzoek naar de reden van het falen van dubbelcup-heupprothesen toonde echter later een andere oorzaak aan: het afsterven van het bot onder de heupkop was niet alleen het gevolg van het gebrek aan doorbloeding maar ontstond ook doordat een grote hoeveelheid slijtagedeeltjes (debris) van de kunststof (polyethyleen) kom het bot aantastten. De grote metalen kop draaide in een dunne polyethyleen(PE)cup. Dit resulteerde in een hoge wrijvingsweerstand waardoor veel kleine PE-slijtagedeeltjes (debris) ontstonden. Deze miljoenen kleine slijtagedeeltjes (PE debris) geven, zoals wij nu weten, botafbraak (osteolyse). Deze botafbraak had een loslating van zowel de kop als de kom van het nieuwe gewricht tot gevolg. De slechte resultaten van de heup resurfacingprothesen uit de jaren zeventig leken dus eerder het gevolg van een slecht ontwerp en slechte materiaalkeuze te zijn dan van een slecht idee.
Mr. Derek McMinn in Birmingham zag goede resultaten van de metaal-op-metaal totale heupprothesen van Ring en McKee met een metalen kop in een metalen kom. In tegenstelling tot bij de in die tijd veel gebruikte Charnley- en Müller totale-heupprothesen zag hij erg weinig botafbraak (osteolyse) en hij meende dat het weglaten van polyethyleen hiervan een oorzaak zou kunnen zijn.
In 1989 werden de ideeën van de doublecup en het metaal-op-metaalprincipe door McMinn in een nieuw ontwerp gecombineerd en in februari 1991 werd de eerste Birmingham Hip Resurfacing (BHR) geïmplanteerd. In de daarop volgende 3 jaar werden verschillende fixatiemethodes geprobeerd. Hierin werd duidelijk dat de kom, gecoat met hydroxyapatite, gecombineerd met een kop die met een kleine hoeveelheid botcement werd gefixeerd, op het bovenbeenbot (femur) de beste klinische resultaten gaf. Vanaf 1995 is alleen deze combinatie in gebruik. McMinn publiceerde in 1996 zijn eerste resultaten bij 235 patiënten.
Deze klinische resultaten van McMinn gaven aanleiding ook in andere klinieken te starten met de Birmingham Hip Resurfacing (BHR-prothese). Wereldwijd zijn inmiddels meer dan 18.000 BHR-protheses geïmplanteerd. Buiten de resultaten van McMinn zelf zijn in de literatuur nog niet veel studies te vinden met klinische resultaten van deze prothese, maar in veel centra worden op dit moment klinische gegevens verzameld.
Tijdens het recente congres van de European Hip Society in 2002 in Italië zijn voordrachten gehouden over de resultaten van de BHR-prothese in 3 klinieken en is het ontwerp uitvoerig ter discussie geweest. De resultaten van McMinn van 10 jaar en uit andere klinieken met maximaal 5 jaar follow-up zijn natuurlijk te kort om al van een succes te kunnen spreken. De klinische resultaten zijn echter zodanig dat het gerechtvaardigd lijkt de prothese op goede indicatie, onder nauwlettend vervolgonderzoek en na een zorgvuldige uitleg aan de patiënt over de eventuele risico’s, in meer klinieken te gaan gebruiken.
De belangrijkste reden om geen BHR-prothese te kunnen plaatsen is botontkalking (osteoporose). Door de minder goede kwaliteit van het bot is er een kans op het ontstaan van een breuk in de dijbeenhals (collum) na de operatie.
Naar de huidige maatstaven is de McMinnn dubbelcup-heupprothese een experimentele prothese.
De exacte plaats van de BHR-prothese in de heupchirurgie is zeker nog niet geheel duidelijk en zal door lopende en nog op te starten onderzoeken moeten worden bepaald. Er bestaat het voordeel van behouden van zoveel mogelijk gezond bot (bone stock), maar aan de andere kant zijn er nog geen lange termijn resultaten beschikbaar. De studie van McMinn duurt pas 10 jaar en de meeste studies gaan niet verder dan 5 jaar. Ook moet worden gewezen op de nog niet geheel duidelijke gevolgen van metaal-op-metaal prothesen op lange termijn. Andere metaal-op-metaal protheseontwerpen hebben al resultaten vanaf 1965 en de van de aanvankelijke vrees voor ongewenste effecten op langere termijn is nog niet veel gebleken. De producent van een metaal-op-metaal prothesen moet een zeer nauwkeurig passing van de kop in de kom (niet te groot en niet te klein) garanderen. Daarnaast is de kwaliteit van het metaal (high carbide) van zeer groot belang en dienen de beide gewrichtsoppervlakken zeer goed en nauwkeurig rond gepolijst te zijn.
In Engeland, Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Afrika, en sinds een 5-tal jaren ook in België wordt de prothese met veel klinisch succes gebruikt. In Nederland wordt de prothese sinds 1½ jaar op kleine schaal geïmplanteerd. De patiënt wordt tevoren gewezen op het relatief nieuwe concept. De voor- en nadelen, zoals boven beschreven, dienen uitvoerig met de patiënt te worden besproken.
De Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie en de Vereniging Aangeboren Heupafwijkingen hebben een subsidieaanvraag ingediend voor een klinisch follow-up onderzoek van deze prothese in Nederland. Er ligt een mooie kans een nieuwe ontwikkeling in de orthopedie in samenwerking met de patiëntenbelangenverenigingen te onderzoeken.
dr. L.P.A. Bom, orthopedisch chirurg
*Noot van de Redactie:
"De BHR is volgens de normen van de werkgroep Implantaten van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging een experimentele prothese. Het is nog onduidelijk of op termijn de kwaliteit van de heupkop goed genoeg zal blijven voor de langdurig gewenste fixatie van deze prothese. "
Uit: Beter in Beweging, maart 2003
Meer informatie?
Rapport 'Patienttevredenheid Resurfacing Heupprothese' (juni 2008)