Enkel-Voet
Hallux valgus
Schoeisel aan de voet aanpassen of omgekeerd
Onder de vele voetklachten waarmee patiënten op het orthopedisch spreekuur verschijnen zijn die over de voorvoet zeker de meest voorkomende.
Ze ontstaan dan ook door een ruime waaier van afwijkingen, waarbij zowel de benige als de zogenoemde weke delen een oorzakelijke factor kunnen zijn. Ook kleinere voetafwijkingen kunnen sterk invaliderend werken, omdat ze de mobiliteit van de patiënt beperken. De behandeling van voetklachten kan op zeer verscheidene wijze gebeuren, maar het is duidelijk dat conservatieve maatregelen, niet-operatieve dus, frequenter aan de orde zijn dan operatieve behandelingen. Maar ook de niet-operatieve behandeling vraagt veel zorg en een goede kennis van de pathologie.
Hallux Valgus
De afwijking die hallux valgus genoemd wordt bestaat uit een afwijkende stand van de eerste teen (hallux), naar lateraal (valgus) waarbij meestal het kapsel aan de laterale zijde van het gewricht tussen 1e teen en het 1e middenvoetsbeentje (metatarsale) steeds strakker wordt, het kapsel aan de mediale zijde (binnenrand van de voet) uitrekt.
Het kopje van het eerste middenvoetsbeentje gaat naar mediaal uitsteken en hierop kan wrijving optreden in de schoen met als gevolg slijmbeursvorming en mogelijk ontsteking. Los van de oorzaak heeft de vervorming neiging tot toename omdat bij het lopen en afwikkelen van de voet bij hallux valgus de 1e teen vanuit zijn laterale afwijking de druk op het 1e middenvoetsbeentje naar mediaal doet toenemen. Ook de spiertracties kunnen een rol spelen. In het gewricht tussen het basiskootje van de 1e teen en het 1e middenvoetsbeentje zullen op termijn veranderingen optreden die tot artrose leiden. Voor het ontstaan van hallux valgus werden vele mogelijke verklaringen aangevoerd.
Aangeboren
Er is uitvoerig onderzoek gepleegd bij grote groepen kinderen in verschillende landen, waarbij gebleken is dat een rechtstreekse vorming van hallux valgus weinig voorkomt. Wel kunnen erfelijke factoren een rol spelen zoals verschillen in lengte van de middenvoetsbeentjes of slappere structuur van het bindweefsel en dus banden. Het schoeisel
Ook naar de invloed van het schoeisel is al vroeg veel onderzoek verricht. Bekend zijn de vergelijkende onderzoeken in betrekkelijk geïsoleerde gemeenschappen (eiland St. Helena, Salomonseilanden) waar groepen van de bevolking werden vergeleken die of geschoeid, of altijd ongeschoeid liepen. De conclusies van deze verschillende onderzoeken waren niet altijd eensluidend. Bij onderzoeken in Zuid-Afrika werd bij blanke vrouwen een grotere frequentie gevonden dan bij zwarten, hoewel allen geschoeid liepen. Er was echter geen informatie over het soort schoeisel. Wat ook de oorzaak van hallux valgus mag zijn, de wat spitser toelopende schoen lijkt een bevorderende rol te spelen. In ieder geval blijken de klachten in de schoen op te treden en dus ook meer bij vrouwen dan bij mannen voor te komen (fig. 1).
Skeletveranderingen
Een afwijkende stand van het 1e middenvoetsbeentje naar mediaal (varus) in het gewricht met de voetwortel is wel een duidelijke oorzaak: metatarsus varus. Extra lengte van de 1e teen t.o.v. de 2e kan ook de 1e teen in valgus drukken in het schoeisel. Niettemin blijven er veel patiënten bij wie geen eenduidige oorzaak aanwijsbaar is.
Klachten en onderzoek
In wat ernstiger gevallen spreekt de vervorming uiteraard voor zichzelf. De pijn wordt meestal in eerste instantie veroorzaakt door de wrijving van het uitstekende bot in de schoen. Er kan extra zwelling optreden door het ontstaan van een slijmbeurs die kan ontsteken en extra pijn ter hoogte van de daar lopende zenuw veroorzaakt. Maar er kan ook last worden aangegeven in de hele voorvoet, metatarsalgie, omdat bij toenemende hallux valgus de eerste teen en middenvoetsbeen steeds minder worden belast en dus de druk onder de voorvoet meer naar 2e en 3e straal van de voet wordt verplaatst. Door optredende gewrichtsreactie, op den duur zelfs arthrosis, kan de verminderde beweeglijkheid in het gewricht tussen 1e teen en middenvoetsbeentje pijnlijk zijn. Het röntgenonderzoek geeft informatie over de ernst van de afwijkende stand, over de toestand van het gewricht en over de onderlinge verhouding van de middenvoetsbeentjes. Behandeling
De niet-operatieve behandeling zal in veel gevallen goed mogelijk zijn.
Het blijft nog steeds logischer het schoeisel aan de voet aan te passen dan omgekeerd. Er zijn nogal wat hulpmiddelen verzonnen om bijvoorbeeld de druk aan de slijmbeurs te verminderen of om afstand tussen 1e en 2e teen te houden.
Bij ernstige vervorming en falen (of afwijzen door de patiënt) van de conservatieve maatregelen komt operatieve behandeling aan de orde.
Het aantal technieken dat voor deze behandeling is verzonnen is zowat ontelbaar. In een proefschrift uit 1933 is al sprake van 153 verschillende technieken. Er zijn technieken beschreven waarbij alleen aan weke delen (gewrichtskapsel, peestransplantaties etc) wordt gewerkt. Het zogenoemde reven (nauwer maken) van het kapsel is nog steeds een gebruikelijke techniek, ook als aanvulling bij andere maatregelen. Wegnemen van de slijmbeurs en afbeitelen van het uitstekende deel van het eerste middenvoetsbeentje (bunionectomie) alleen zijn onnuttige maatregelen gebleken. Ze worden wel gebruikt in aanvulling bij andere technieken. Correctie in de stand van de 1e teen is ook mogelijk door verkortende ingrepen.
In ons land worden de zogenoemde resectietechnieken van Keller en/of Brandes, of dergelijke, ruim toegepast (fig. 2). Afbeitelen van het uitstekende deel en het reven van het kapsel gaat vaak samen.
Osteotomie
Er zijn ook operaties ontwikkeld om de stand te verbeteren door verandering van de asrichting van de skeletdelen door osteotomieën. Bij matige afwijkingen en goede verhoudingen in het gewricht kan soms correctie in het basiskootje met bunionectomie volstaan (fig. 3).
Meer ingrijpende correcties zijn mogelijk door osteotomie van het gewricht tussen de 1e teen en het 1e middenvoetsbeentje (metatarsale). Ook hier zijn verscheidene technieken ontwikkeld waarbij de osteotomie op verschillende hoogten van het metatarsale kan gebeuren.
Een nieuwe benadering voert de osteotomie over de lengte van het metatarsale uit, waarbij de fixatie achteraf vergemakkelijkt wordt en door groter botcontact snellere heling van de botvlakken wordt bereikt. Soms wordt gekozen voor het vastzetten van het gewricht tussen 1e teen en 1e metatarsale, artrodese, een minder fraaie oplossing, maar vaak gebruikt bij complicaties (fig. 4).
Ook na chirurgische correctie van hallux valgus kunnen begeleidende afwijkingen in de voorvoet het gebruik van orthesen of/en orthopedisch schoeisel nodig maken.
Conclusie
De behandeling van hallux valgus is niet eenvoudig. Het is ook geen “minor” chirurgie maar vraagt zorgvuldige techniek, ervaring en goed begeleidende nazorg.
Onder de vele voetklachten waarmee patiënten op het orthopedisch spreekuur verschijnen zijn die over de voorvoet zeker de meest voorkomende.
Ze ontstaan dan ook door een ruime waaier van afwijkingen, waarbij zowel de benige als de zogenoemde weke delen een oorzakelijke factor kunnen zijn. Ook kleinere voetafwijkingen kunnen sterk invaliderend werken, omdat ze de mobiliteit van de patiënt beperken. De behandeling van voetklachten kan op zeer verscheidene wijze gebeuren, maar het is duidelijk dat conservatieve maatregelen, niet-operatieve dus, frequenter aan de orde zijn dan operatieve behandelingen. Maar ook de niet-operatieve behandeling vraagt veel zorg en een goede kennis van de pathologie.
Hallux Valgus
De afwijking die hallux valgus genoemd wordt bestaat uit een afwijkende stand van de eerste teen (hallux), naar lateraal (valgus) waarbij meestal het kapsel aan de laterale zijde van het gewricht tussen 1e teen en het 1e middenvoetsbeentje (metatarsale) steeds strakker wordt, het kapsel aan de mediale zijde (binnenrand van de voet) uitrekt.
Het kopje van het eerste middenvoetsbeentje gaat naar mediaal uitsteken en hierop kan wrijving optreden in de schoen met als gevolg slijmbeursvorming en mogelijk ontsteking. Los van de oorzaak heeft de vervorming neiging tot toename omdat bij het lopen en afwikkelen van de voet bij hallux valgus de 1e teen vanuit zijn laterale afwijking de druk op het 1e middenvoetsbeentje naar mediaal doet toenemen. Ook de spiertracties kunnen een rol spelen. In het gewricht tussen het basiskootje van de 1e teen en het 1e middenvoetsbeentje zullen op termijn veranderingen optreden die tot artrose leiden. Voor het ontstaan van hallux valgus werden vele mogelijke verklaringen aangevoerd.
Aangeboren
Er is uitvoerig onderzoek gepleegd bij grote groepen kinderen in verschillende landen, waarbij gebleken is dat een rechtstreekse vorming van hallux valgus weinig voorkomt. Wel kunnen erfelijke factoren een rol spelen zoals verschillen in lengte van de middenvoetsbeentjes of slappere structuur van het bindweefsel en dus banden. Het schoeisel
Ook naar de invloed van het schoeisel is al vroeg veel onderzoek verricht. Bekend zijn de vergelijkende onderzoeken in betrekkelijk geïsoleerde gemeenschappen (eiland St. Helena, Salomonseilanden) waar groepen van de bevolking werden vergeleken die of geschoeid, of altijd ongeschoeid liepen. De conclusies van deze verschillende onderzoeken waren niet altijd eensluidend. Bij onderzoeken in Zuid-Afrika werd bij blanke vrouwen een grotere frequentie gevonden dan bij zwarten, hoewel allen geschoeid liepen. Er was echter geen informatie over het soort schoeisel. Wat ook de oorzaak van hallux valgus mag zijn, de wat spitser toelopende schoen lijkt een bevorderende rol te spelen. In ieder geval blijken de klachten in de schoen op te treden en dus ook meer bij vrouwen dan bij mannen voor te komen (fig. 1).
Skeletveranderingen
Een afwijkende stand van het 1e middenvoetsbeentje naar mediaal (varus) in het gewricht met de voetwortel is wel een duidelijke oorzaak: metatarsus varus. Extra lengte van de 1e teen t.o.v. de 2e kan ook de 1e teen in valgus drukken in het schoeisel. Niettemin blijven er veel patiënten bij wie geen eenduidige oorzaak aanwijsbaar is.
Klachten en onderzoek
In wat ernstiger gevallen spreekt de vervorming uiteraard voor zichzelf. De pijn wordt meestal in eerste instantie veroorzaakt door de wrijving van het uitstekende bot in de schoen. Er kan extra zwelling optreden door het ontstaan van een slijmbeurs die kan ontsteken en extra pijn ter hoogte van de daar lopende zenuw veroorzaakt. Maar er kan ook last worden aangegeven in de hele voorvoet, metatarsalgie, omdat bij toenemende hallux valgus de eerste teen en middenvoetsbeen steeds minder worden belast en dus de druk onder de voorvoet meer naar 2e en 3e straal van de voet wordt verplaatst. Door optredende gewrichtsreactie, op den duur zelfs arthrosis, kan de verminderde beweeglijkheid in het gewricht tussen 1e teen en middenvoetsbeentje pijnlijk zijn. Het röntgenonderzoek geeft informatie over de ernst van de afwijkende stand, over de toestand van het gewricht en over de onderlinge verhouding van de middenvoetsbeentjes. Behandeling
De niet-operatieve behandeling zal in veel gevallen goed mogelijk zijn.
Het blijft nog steeds logischer het schoeisel aan de voet aan te passen dan omgekeerd. Er zijn nogal wat hulpmiddelen verzonnen om bijvoorbeeld de druk aan de slijmbeurs te verminderen of om afstand tussen 1e en 2e teen te houden.
Bij ernstige vervorming en falen (of afwijzen door de patiënt) van de conservatieve maatregelen komt operatieve behandeling aan de orde.
Het aantal technieken dat voor deze behandeling is verzonnen is zowat ontelbaar. In een proefschrift uit 1933 is al sprake van 153 verschillende technieken. Er zijn technieken beschreven waarbij alleen aan weke delen (gewrichtskapsel, peestransplantaties etc) wordt gewerkt. Het zogenoemde reven (nauwer maken) van het kapsel is nog steeds een gebruikelijke techniek, ook als aanvulling bij andere maatregelen. Wegnemen van de slijmbeurs en afbeitelen van het uitstekende deel van het eerste middenvoetsbeentje (bunionectomie) alleen zijn onnuttige maatregelen gebleken. Ze worden wel gebruikt in aanvulling bij andere technieken. Correctie in de stand van de 1e teen is ook mogelijk door verkortende ingrepen.
In ons land worden de zogenoemde resectietechnieken van Keller en/of Brandes, of dergelijke, ruim toegepast (fig. 2). Afbeitelen van het uitstekende deel en het reven van het kapsel gaat vaak samen.
Osteotomie
Er zijn ook operaties ontwikkeld om de stand te verbeteren door verandering van de asrichting van de skeletdelen door osteotomieën. Bij matige afwijkingen en goede verhoudingen in het gewricht kan soms correctie in het basiskootje met bunionectomie volstaan (fig. 3).
Meer ingrijpende correcties zijn mogelijk door osteotomie van het gewricht tussen de 1e teen en het 1e middenvoetsbeentje (metatarsale). Ook hier zijn verscheidene technieken ontwikkeld waarbij de osteotomie op verschillende hoogten van het metatarsale kan gebeuren.
Een nieuwe benadering voert de osteotomie over de lengte van het metatarsale uit, waarbij de fixatie achteraf vergemakkelijkt wordt en door groter botcontact snellere heling van de botvlakken wordt bereikt. Soms wordt gekozen voor het vastzetten van het gewricht tussen 1e teen en 1e metatarsale, artrodese, een minder fraaie oplossing, maar vaak gebruikt bij complicaties (fig. 4).
Ook na chirurgische correctie van hallux valgus kunnen begeleidende afwijkingen in de voorvoet het gebruik van orthesen of/en orthopedisch schoeisel nodig maken.
Conclusie
De behandeling van hallux valgus is niet eenvoudig. Het is ook geen “minor” chirurgie maar vraagt zorgvuldige techniek, ervaring en goed begeleidende nazorg.