Elleboog-pols
De Polsprothese
Al zeker dertig jaar wordt onderzoek gedaan naar een goede polsprothese.
Prof. Dr. P.M. Rozing, hoogleraar orthopaedie in Leiden, beschreef de ontwikkelingen rond deze prothese in REpORTer, nieuwsbrief voor reumatologen en orthopaedisch chirurgen. Op basis van dit artikel wordt hieronder met medewerking van prof. Rozing een overzicht gegeven van de ontwikkelingen die van belang zijn vanuit het patiëntenperspectief.
De beweging van de pols is noodzakelijk om de hand in een geschikte positie te plaatsen voor het verrichten van allerlei dagelijkse bezigheden. Een stabiel polsgewricht is van groot belang om de kracht van de hand door te leiden naar de onderarm.
Men kan de pols stijfzetten (artrodese): dat resulteert in een pijnloos en stabiel, maar onbeweeglijk polsgewricht, waardoor alledaagse handelingen (zoals schrijven, eten met mes en vork, toiletactiviteiten) minder goed kunnen worden uitgevoerd. Maar wanneer de aangrenzende gewrichten ook al niet zo beweeglijk zijn, is de optelsom van beperkingen veel groter dan wanneer de aangrenzende gewrichten normaal zouden kunnen bewegen. Uit een studie is gebleken dat het voor het uitvoeren van 80 tot 90% van de dagelijkse bezigheden al voldoende is dat de pols zich redelijk (tot dertig graden) kan buigen en strekken.
Daarom proberen we de bewegingsmogelijkheid van de pols bij patiënten met een reumapols zoveel mogelijk te behouden.
Mogelijkheden voor behandeling van de reumatische pols zijn een synoviectomie (dat wil zeggen: het verwijderen van het slijmvlies in een gewricht), of een geheel of gedeeltelijk stijfzetten, dan wel de oplossing waar het in dit artikel om gaat, namelijk de polsprothese.
Type prothese
In 1967 werd een van de eerste polsprothesen ontwikkeld door Swanson. De prothese bestond uit één stuk buigbaar kunststof (siliconen) en werd geplaatst als een 'opvuller', een zogenaamde 'spacer', tussen het spaakbeen (de radius) en de handwortelbeentjes (de carpus).
Aanvankelijk werkte dit goed, maar het resultaat verslechterde in de loop der jaren. Het aantal revisieoperaties door bijvoorbeeld een breuk in het implantaat was hoog. In het begin van de jaren zeventig werden prothesen ontwikkeld die uit twee delen bestonden. Voorbeelden zijn de Volz-prothese, de Meuli-prothese en de Guépar-prothese. Bij deze vroege ontwerpen werd het belang van het juiste draaipunt, de 'scharnier' dus, van de prothese onderschat; na implantatie ontstond nogal eens een vervorming van de pols, waarbij de pols soms gefixeerd bleef staan en nauwelijks kon bewegen.
De laatste tien jaar zijn de ontwerpen van de polsprothese vooral verbeterd door het draaipunt weer op zijn 'natuurlijke' plaats te brengen. Misschien kent u de voorbeelden: de bi-axiale prothese, de 'trispherical'-prothese en de RWS-prothese.
Indicatie
Tot een polsprothese wordt pas besloten als traditionele behandelingsmogelijkheden, zoals stijfzetting, geen uitkomst meer bieden. Bij patiënten van wie beide polsen zijn aangetast, wordt in de dominante hand een polsprothese geadviseerd en in de niet-dominante pols een artrodese.
Patiënten met reumatoïde artritis zijn geschikte kandidaten voor een polsprothese, omdat de eisen die zij aan een dergelijk gewricht steller lager zijn dan patiënten met een artrose of een posttraumatische artrose. Bij deze laatste groep mensen is stijfzetten een beter alternatief.
Contra-indicatie
Patiënten die zware werkzaamheden verrichten komen helaas minder in aanmerking voor een polsprothese vanwege de grote kans op loslating. Wie een recente infectie of peesscheuring heeft gehad rond het polsgewricht, of wie een niet-werkende hand heeft door ernstige misvorming van de hand of de vingergewrichten, zal ook geen goede kandidaat zijn.
Resultaten
Hoe minder de pijn is, hoe beter de hand werkt en hoe minder de complicaties zoals loslating en revisie zijn, des te beter de prothese ‘scoort'. De tevredenheid van patiënten over de polsprothese is groot. Patiënten die aan beide polsen zijn geopereerd en bij wie aan de ene zijde een artrodese en aan de andere zijde een polsprothese werd geplaatst, geven zonder uitzondering de voorkeur aan de pols met de prothese.
Pijn
De pijnvermindering na het plaatsen van een polsprothese is meestal goed en vergelijkbaar met de pijnvermindering na bijvoorbeeld het plaatsen van een schouderprothese of elleboogprothese. Zelfs wanneer een polsprothese tekenen van loslating vertoont, heeft de patiënt vaak minder pijn dan voorheen.
Bewegingsomvang
Hoe meer de pols kan bewegen, des te beter de hand werkt. Met de meeste polsprothesen wordt voldoende bewegingsomvang bereikt. Om het moeilijk te zeggen: de flexie- en extensiebeweging bedragen samen meestal 50 graden en de radiale en ulnaire beweging samen doorgaans 20 graden tot 30 graden. Makkelijk gezegd: een beetje opzij bewegen, en een beetje meer 'bokkenpoot'. Die bewegingen zijn voldoende voor het uitvoeren van allerlei dagelijkse bezigheden.
Complicaties
Maar het aantal complicaties na een polsprothese is hoog. Het belangrijkste probleem is loslating van de component die gefixeerd wordt in de carpus. Deze complicatie komt bij alle thans gebruikte polsprothesen voor en ontstaat na langere tijd bij meer dan de helft van de geopereerde patiënten. Bij meer dan 20% is uiteindelijk een revisieoperatie noodzakelijk. Bij een revisie wordt een nieuwe prothese geplaatst of wordt de pols stijfgezet. Minder vaak voorkomende complicaties zijn peesscheuringen rond het polsgewricht en een zenuwbeknelling.
Technische beperkingen
Na het plaatsen van een polsprothese wordt de pijn een stuk minder en ook het functieherstel is redelijk. Het aantal complicaties en het aantal revisieoperaties is relatief hoog vergeleken met andere kunstgewrichten bij reumapatiënten.
Zoals gezegd: de belangrijkste oorzaak voor revisie is loslating van de prothese.
Vaak werkten bij vroegere prothesen de spieren rond het polsgewricht niet goed meer samen, maar dat probleem is met de nieuwe ontwerpen van polsprothesen vrijwel opgelost. Het draaipunt kan goed geplaatst worden op de plek waar het thuis hoort, namelijk in het midden van de handwortelbeentjes.
Een probleem blijft het uiteinde van de ellepijp, het zogenaamde distale ulnakopje. Bij geen van de protheseontwerpen is het mogelijk een vervanging van het gewricht tussen pols en spaakbeen te combineren met een vervanging van het gewricht tussen spaakbeen en ellepijp.
Het onderzoek van de komende jaren zal zich dan ook vooral richten op een betere fixatie van het geheel van de handwortelbeentjes aan een prothese en een betere behandeling van het gewricht tussen ellepijp en spaakbeen, het radio-ulnaire gewricht.
Prof. Dr. P.M. Rozing, hoogleraar orthopaedie in Leiden, beschreef de ontwikkelingen rond deze prothese in REpORTer, nieuwsbrief voor reumatologen en orthopaedisch chirurgen. Op basis van dit artikel wordt hieronder met medewerking van prof. Rozing een overzicht gegeven van de ontwikkelingen die van belang zijn vanuit het patiëntenperspectief.
De beweging van de pols is noodzakelijk om de hand in een geschikte positie te plaatsen voor het verrichten van allerlei dagelijkse bezigheden. Een stabiel polsgewricht is van groot belang om de kracht van de hand door te leiden naar de onderarm.
Men kan de pols stijfzetten (artrodese): dat resulteert in een pijnloos en stabiel, maar onbeweeglijk polsgewricht, waardoor alledaagse handelingen (zoals schrijven, eten met mes en vork, toiletactiviteiten) minder goed kunnen worden uitgevoerd. Maar wanneer de aangrenzende gewrichten ook al niet zo beweeglijk zijn, is de optelsom van beperkingen veel groter dan wanneer de aangrenzende gewrichten normaal zouden kunnen bewegen. Uit een studie is gebleken dat het voor het uitvoeren van 80 tot 90% van de dagelijkse bezigheden al voldoende is dat de pols zich redelijk (tot dertig graden) kan buigen en strekken.
Daarom proberen we de bewegingsmogelijkheid van de pols bij patiënten met een reumapols zoveel mogelijk te behouden.
Mogelijkheden voor behandeling van de reumatische pols zijn een synoviectomie (dat wil zeggen: het verwijderen van het slijmvlies in een gewricht), of een geheel of gedeeltelijk stijfzetten, dan wel de oplossing waar het in dit artikel om gaat, namelijk de polsprothese.
Type prothese
In 1967 werd een van de eerste polsprothesen ontwikkeld door Swanson. De prothese bestond uit één stuk buigbaar kunststof (siliconen) en werd geplaatst als een 'opvuller', een zogenaamde 'spacer', tussen het spaakbeen (de radius) en de handwortelbeentjes (de carpus).
Aanvankelijk werkte dit goed, maar het resultaat verslechterde in de loop der jaren. Het aantal revisieoperaties door bijvoorbeeld een breuk in het implantaat was hoog. In het begin van de jaren zeventig werden prothesen ontwikkeld die uit twee delen bestonden. Voorbeelden zijn de Volz-prothese, de Meuli-prothese en de Guépar-prothese. Bij deze vroege ontwerpen werd het belang van het juiste draaipunt, de 'scharnier' dus, van de prothese onderschat; na implantatie ontstond nogal eens een vervorming van de pols, waarbij de pols soms gefixeerd bleef staan en nauwelijks kon bewegen.
De laatste tien jaar zijn de ontwerpen van de polsprothese vooral verbeterd door het draaipunt weer op zijn 'natuurlijke' plaats te brengen. Misschien kent u de voorbeelden: de bi-axiale prothese, de 'trispherical'-prothese en de RWS-prothese.
Indicatie
Tot een polsprothese wordt pas besloten als traditionele behandelingsmogelijkheden, zoals stijfzetting, geen uitkomst meer bieden. Bij patiënten van wie beide polsen zijn aangetast, wordt in de dominante hand een polsprothese geadviseerd en in de niet-dominante pols een artrodese.
Patiënten met reumatoïde artritis zijn geschikte kandidaten voor een polsprothese, omdat de eisen die zij aan een dergelijk gewricht steller lager zijn dan patiënten met een artrose of een posttraumatische artrose. Bij deze laatste groep mensen is stijfzetten een beter alternatief.
Patiënten die zware werkzaamheden verrichten komen helaas minder in aanmerking voor een polsprothese vanwege de grote kans op loslating. Wie een recente infectie of peesscheuring heeft gehad rond het polsgewricht, of wie een niet-werkende hand heeft door ernstige misvorming van de hand of de vingergewrichten, zal ook geen goede kandidaat zijn.
Resultaten
Hoe minder de pijn is, hoe beter de hand werkt en hoe minder de complicaties zoals loslating en revisie zijn, des te beter de prothese ‘scoort'. De tevredenheid van patiënten over de polsprothese is groot. Patiënten die aan beide polsen zijn geopereerd en bij wie aan de ene zijde een artrodese en aan de andere zijde een polsprothese werd geplaatst, geven zonder uitzondering de voorkeur aan de pols met de prothese.
Pijn
De pijnvermindering na het plaatsen van een polsprothese is meestal goed en vergelijkbaar met de pijnvermindering na bijvoorbeeld het plaatsen van een schouderprothese of elleboogprothese. Zelfs wanneer een polsprothese tekenen van loslating vertoont, heeft de patiënt vaak minder pijn dan voorheen.
Bewegingsomvang
Hoe meer de pols kan bewegen, des te beter de hand werkt. Met de meeste polsprothesen wordt voldoende bewegingsomvang bereikt. Om het moeilijk te zeggen: de flexie- en extensiebeweging bedragen samen meestal 50 graden en de radiale en ulnaire beweging samen doorgaans 20 graden tot 30 graden. Makkelijk gezegd: een beetje opzij bewegen, en een beetje meer 'bokkenpoot'. Die bewegingen zijn voldoende voor het uitvoeren van allerlei dagelijkse bezigheden.
Complicaties
Maar het aantal complicaties na een polsprothese is hoog. Het belangrijkste probleem is loslating van de component die gefixeerd wordt in de carpus. Deze complicatie komt bij alle thans gebruikte polsprothesen voor en ontstaat na langere tijd bij meer dan de helft van de geopereerde patiënten. Bij meer dan 20% is uiteindelijk een revisieoperatie noodzakelijk. Bij een revisie wordt een nieuwe prothese geplaatst of wordt de pols stijfgezet. Minder vaak voorkomende complicaties zijn peesscheuringen rond het polsgewricht en een zenuwbeknelling.
Na het plaatsen van een polsprothese wordt de pijn een stuk minder en ook het functieherstel is redelijk. Het aantal complicaties en het aantal revisieoperaties is relatief hoog vergeleken met andere kunstgewrichten bij reumapatiënten.
Zoals gezegd: de belangrijkste oorzaak voor revisie is loslating van de prothese.
Vaak werkten bij vroegere prothesen de spieren rond het polsgewricht niet goed meer samen, maar dat probleem is met de nieuwe ontwerpen van polsprothesen vrijwel opgelost. Het draaipunt kan goed geplaatst worden op de plek waar het thuis hoort, namelijk in het midden van de handwortelbeentjes.
Een probleem blijft het uiteinde van de ellepijp, het zogenaamde distale ulnakopje. Bij geen van de protheseontwerpen is het mogelijk een vervanging van het gewricht tussen pols en spaakbeen te combineren met een vervanging van het gewricht tussen spaakbeen en ellepijp.
Het onderzoek van de komende jaren zal zich dan ook vooral richten op een betere fixatie van het geheel van de handwortelbeentjes aan een prothese en een betere behandeling van het gewricht tussen ellepijp en spaakbeen, het radio-ulnaire gewricht.
Uit: Beter in Beweging, december 2000