Chronische pijn
Chronische pijn verdwijnt zelden helemaal
Pijncentrum Groningen: leren omgaan met de pijn
Pijn is de meest voorkomende klacht waarmee mensen naar de dokter stappen.
Eén op de vijf Nederlanders heeft dagelijks pijn, wees een onderzoek van het NIPO in 1996 uit. Bij een groot aantal mensen kan de pijn niet verholpen worden. Dit zijn patiënten die op de gangbare manier - huisarts, fysiotherapeut, specialist - niet afdoende geholpen konden worden. In het pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen leren patiënten zo om te gaan met de pijn, dat ze er mee kunnen leven.
Afwijkingen en/of verstoringen in het houding- en bewegingsapparaat veroorzaken vaak pijn. In het pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen komt pijn aan het houding- en bewegingsapparaat voor bij ongeveer 80 procent van de patiënten.
Grofweg zijn er twee soorten pijn: acute pijn en chronische pijn.
Acute pijn heeft een duidelijke signaalfunctie: 'Pas op, er is iets mis'. Verder heeft acute pijn vaak een 'beschermende' werking: door pijn laat je de zere plek automatisch met rust. Zo geef je het beschadigde weefsel (want dat is vaak de oorzaak van acute pijn) de kans zich te herstellen. De behandeling van acute pijn richt zich meestal op het wegnemen van de oorzaak en het bestrijden van de pijnsymptomen.
Meestal is er maar één soort arts bij betrokken. Vaak is dat de huisarts. Overigens weet de huisarts uit ervaring dat een aanzienlijk deel van de acute pijnproblemen vanzelf verdwijnt. Zo is bijvoorbeeld voor 90 procent van de rugpijn waarover geklaagd wordt bij de huisarts geen onderliggend ziekteproces te vinden. Het grootste deel van deze rugklachten gaat binnen zes weken vanzelf over. (Bron: Nederlands Huisartsen Genootschap).
Maar voor veel patiënten is afwachten een onacceptabele uitkomst van doktersbezoek.
We verwachten van de dokter simpelweg dat hij ons beter maakt en niet dat hij ons voorhoudt dat we zelf de belangrijkste sleutel voor herstel in handen hebben. Er wordt dan nogal eens druk uitgeoefend op de huisarts omdat hij gezien wordt als poortwachter voor een leger specialisten en onderzoekstechnieken. Soms hanteert de patiënt en/of huisarts hierbij het motto "baat het niet dan schaadt het niet".
Chronische pijn
Wordt acute pijn niet afdoende behandeld, dan kan chronische pijn ontstaan: pijn die blijft of steeds weer terugkomt.
Chronische pijn kan natuurlijk ook ontstaan in samenhang met een chronische ziekte. De behandeling van chronische pijn is vaak lastig, onder meer omdat er vaak geen herkenbare oorzaak-gevolg relatie (meer) is. Iemands sociale gedrag kan sterk beïnvloed worden door pijn. Want pijn kan een kettingreactie oproepen: je raakt er als het ware zo aan gewend dat je je gedrag erop gaat afstemmen. Het gaat een grote plaats innemen in je gevoelsleven en in je sociale leven en kan op die manier zichzelf in stand houden terwijl de oorsprong van de ellende al verdwenen is.
Vaak spelen emotionele en psychische aspecten een rol: chronische pijn gaat dan ook vaak gepaard met depressieve klachten. Bovendien kunnen we stellen dat pijn depressief maakt. Maar depressies kunnen op hun beurt ook weer de pijn in stand houden. Bij de behandeling ervan komen vaak meerdere medische specialismen kijken.
Op de pijnpoli van het AZG maken wij dan ook gebruik van multidisciplinaire behandelprogramma's: er worden verschillende medische specialisten bij betrokken.
Ook is er aandacht voor zowel lichamelijke, psychologische als sociale factoren. Deze factoren staan in voortdurende wisselwerking met elkaar en resulteren voor de patiënt in één pijnervaring.
Voor de patiënt is pijn natuurlijk een persoonlijke waarheid waaraan niet valt te tornen. De factoren zijn evenals oorzaak en gevolg vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. De vraag is echter eerder wat er precies aan de hand is en wat we er aan kunnen doen.
Hieronder willen we kort ingaan op enkele kenmerken van de genoemde factoren.
Lichamelijke kenmerken
Veel chronische pijnklachten komen tot uiting in het bewegingsapparaat. Patiënten worden door pijn gehinderd in het uitvoeren van allerlei lichamelijke activiteiten.
Vaak is er geen goed verband meer tussen belasting en belastbaarheid.
Aan de ene kant kan de belasting systematisch te hoog zijn. Dit is het geval bij patiënten die ondanks klachten doorgaan met activiteiten en zichzelf onvoldoende rust gunnen. Bij ons bekend als type 'bulldozer'.
Aan de andere kant zijn er patiënten waarbij de belastbaarheid ernstig is verlaagd. Meestal zijn dit patiënten die door de pijnklachten activiteiten vermijden.
In beide gevallen geldt dat dit op termijn leidt tot een algemene verslechtering van de lichamelijke conditie. Er wordt dan gesproken van een 'disuse'-syndroom. En hiervoor geldt in het uiterste geval: 'if you don't use it, you lose it': als je het niet gebruikt, gaat het verloren.
In ieder geval leidt het hebben van pijnklachten in het bewegingsapparaat op deze manier tot beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse taken. Daarnaast kunnen er verkeerde bewegingspatronen insluipen waardoor het uitvoeren van bepaalde activiteiten moeilijker gaat. In de eerste fase van de pijn is nog geen sprake van een slechte conditie; die ontstaat in de loop van de tijd. Vervolgens heeft een slechte conditie wel weer invloed op het in stand houden van klachten. De redenen waarom patiënten op een 'verkeerde' manier omgaan met inspanning en rust liggen zowel op psychologisch als op sociaal vlak.
De manier van denken en de omgeving bepalen in sterke mate wat iemand wel of niet doet. Conditieverbetering, beter in beweging, kortom het vinden van een betere balans tussen belasting en belastbaarheid is een belangrijk onderdeel in de behandeling.
Psychologische kenmerken
Hierbij houden we ons vooral bezig met de betekenis die een patiënt toekent aan zijn of haar klachten.
Eerdere ervaringen met pijn en verwachtingen die een persoon heeft zijn van belang. Het gaat om vragen als wat de patiënt denkt dat de gevolgen zijn van het hebben van pijn. Wat zijn de toekomstverwachtingen, wat verwacht de patiënt van de arts of andere hulpverlener? Hoe schat de patiënt zijn situatie in? Verwacht de patiënt hulp van anderen, of juist niet? Neemt de patiënt een eigen verantwoordelijkheid bij het oplossen van zijn probleem?
Vaak zijn chronische pijnpatiënten bang dat bewegen slecht is. Dat meer bewegen betekent dat er in het lichaam beschadigingen optreden. Dit kan leiden tot angst om te bewegen. Belangrijk in de behandeling is dan de patiënt inzicht te geven in diverse factoren die een rol spelen bij pijn. De patiënt moet leren op een andere manier te denken over pijn. Daar bij moet hij nieuwe doeltreffender vaardigheden leren.
Sociale kenmerken
Alleen door gedrag kun je aan een medemens merken dat deze pijn heeft, ofwel doordat hij het vertelt of je merkt het aan zijn manier van doen. Naast klagen en zeuren over pijn zijn ook het naar de dokter gaan, het innemen van medicijnen en het vermijden of verminderen van (lichamelijke) activiteiten, vormen van pijngedrag. Pijngedrag kan het resultaat zijn van de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving.
Je zou kunnen stellen: pijn heb je nooit alleen.
Tot die omgeving behoort ook de hulpverlener. Het uitvoeren van (te veel) diagnostische testen en/of (passieve) behandelingen of adviezen (verboden) kunnen het pijngedrag versterken. We kunnen het in feite opvatten als een vorm van aangeleerd gedrag. Pijngedrag kan het resultaat zijn van de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving. Je zou kunne stellen: pijn heb je nooit alleen. Tot die omgeving behoort ook de hulpverlener. Het uitvoeren van (te veel) diagnostische testen en/of (passieve) behandelingen of adviezen (verboden) kunnen het pijngedrag versterken. We kunnen het in feite opvatten als een vorm van aangeleerd gedrag. Het gedrag wordt beloond (aandacht) of vervelende gevolgen kunnen worden vermeden ( vermijding, winst).
En waarschijnlijk voelt u de bui al hangen: er dreigt een vicieuze cirkel te ontstaan. Door een verslechterde conditie is de patiënt minder in staat om deel te nemen aan allerlei (sociale) activiteiten, wat weer negatieve gevoelens kan versterken. Zo komen chronische patiënten in een doodlopende straat. De behandeling kan dan ook pas als geslaagd beschouwd worden als de patiënten weer in staat is deel te nemen in sociale activiteiten in de eigen omgeving.
Welke patiënten komen in onze pijnkliniek terecht?
Vaak patiënten die letterlijk en figuurlijk niet meer weten waar ze het moeten zoeken van de pijn omdat ze chronisch pijn lijden en al van alles geprobeerd hebben. Ook patiënten met pijnproblemen waarvoor elders de specifieke kennis ontbreekt.
In alle gevallen moet er een verwijzing plaatsvinden door (meestal) huisarts of specialist waarin de reden vermeld wordt waarom gedacht wordt aan het pijncentrum. Wij vragen het medische dossier op bij de huisarts en sturen de patiënt zeer uitgebreide vragenlijsten toe om inzicht te krijgen in leefwijzen en denkpatronen. Ook moet de patiënt gedurende vijf dagen een pijndagboek met pijnscores bijhouden.
Na een wachttijd (ongeveer 2 tot 3 maanden) ontvangt de patiënt een oproep en vindt een eerste gesprek/intake plaats. Afhankelijk van het totaalplaatje dat besproken wordt in de bespreking van het team van artsen en specialisten volgt een behandelvoorstel waarbij meestal meerdere specialisten betrokken zijn. Uit de aard van ons patiëntenbestand (meer dan 90 procent patiënten met chronische pijn) volgt dat de best bereikbare mogelijkheid vaak een vermindering van de pijn is. De pijn zal zelden volledig verdwijnen.
Onze strategie is dan ook gericht op painmanagement: beter omgaan met de pijn.
Beter in beweging is daar een onderdeel van.
Drs Ribbers is socioloog en verpleegkundige en werkzaam als verpleegkundig consulent voor de pijn in het Pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Het Pijncentrum bestaat uit een behandel- en een kenniscentrum en is onderdeel van de afdeling Anesthesiologie
Uit: Beter in Beweging, februari 2000
Pijn is de meest voorkomende klacht waarmee mensen naar de dokter stappen.
Eén op de vijf Nederlanders heeft dagelijks pijn, wees een onderzoek van het NIPO in 1996 uit. Bij een groot aantal mensen kan de pijn niet verholpen worden. Dit zijn patiënten die op de gangbare manier - huisarts, fysiotherapeut, specialist - niet afdoende geholpen konden worden. In het pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen leren patiënten zo om te gaan met de pijn, dat ze er mee kunnen leven.
Afwijkingen en/of verstoringen in het houding- en bewegingsapparaat veroorzaken vaak pijn. In het pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen komt pijn aan het houding- en bewegingsapparaat voor bij ongeveer 80 procent van de patiënten.
Grofweg zijn er twee soorten pijn: acute pijn en chronische pijn.
Acute pijn heeft een duidelijke signaalfunctie: 'Pas op, er is iets mis'. Verder heeft acute pijn vaak een 'beschermende' werking: door pijn laat je de zere plek automatisch met rust. Zo geef je het beschadigde weefsel (want dat is vaak de oorzaak van acute pijn) de kans zich te herstellen. De behandeling van acute pijn richt zich meestal op het wegnemen van de oorzaak en het bestrijden van de pijnsymptomen.
Meestal is er maar één soort arts bij betrokken. Vaak is dat de huisarts. Overigens weet de huisarts uit ervaring dat een aanzienlijk deel van de acute pijnproblemen vanzelf verdwijnt. Zo is bijvoorbeeld voor 90 procent van de rugpijn waarover geklaagd wordt bij de huisarts geen onderliggend ziekteproces te vinden. Het grootste deel van deze rugklachten gaat binnen zes weken vanzelf over. (Bron: Nederlands Huisartsen Genootschap).
Maar voor veel patiënten is afwachten een onacceptabele uitkomst van doktersbezoek.
We verwachten van de dokter simpelweg dat hij ons beter maakt en niet dat hij ons voorhoudt dat we zelf de belangrijkste sleutel voor herstel in handen hebben. Er wordt dan nogal eens druk uitgeoefend op de huisarts omdat hij gezien wordt als poortwachter voor een leger specialisten en onderzoekstechnieken. Soms hanteert de patiënt en/of huisarts hierbij het motto "baat het niet dan schaadt het niet".
Chronische pijn
Wordt acute pijn niet afdoende behandeld, dan kan chronische pijn ontstaan: pijn die blijft of steeds weer terugkomt.
Chronische pijn kan natuurlijk ook ontstaan in samenhang met een chronische ziekte. De behandeling van chronische pijn is vaak lastig, onder meer omdat er vaak geen herkenbare oorzaak-gevolg relatie (meer) is. Iemands sociale gedrag kan sterk beïnvloed worden door pijn. Want pijn kan een kettingreactie oproepen: je raakt er als het ware zo aan gewend dat je je gedrag erop gaat afstemmen. Het gaat een grote plaats innemen in je gevoelsleven en in je sociale leven en kan op die manier zichzelf in stand houden terwijl de oorsprong van de ellende al verdwenen is.
Vaak spelen emotionele en psychische aspecten een rol: chronische pijn gaat dan ook vaak gepaard met depressieve klachten. Bovendien kunnen we stellen dat pijn depressief maakt. Maar depressies kunnen op hun beurt ook weer de pijn in stand houden. Bij de behandeling ervan komen vaak meerdere medische specialismen kijken.
Op de pijnpoli van het AZG maken wij dan ook gebruik van multidisciplinaire behandelprogramma's: er worden verschillende medische specialisten bij betrokken.
Ook is er aandacht voor zowel lichamelijke, psychologische als sociale factoren. Deze factoren staan in voortdurende wisselwerking met elkaar en resulteren voor de patiënt in één pijnervaring.
Voor de patiënt is pijn natuurlijk een persoonlijke waarheid waaraan niet valt te tornen. De factoren zijn evenals oorzaak en gevolg vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. De vraag is echter eerder wat er precies aan de hand is en wat we er aan kunnen doen.
Veel chronische pijnklachten komen tot uiting in het bewegingsapparaat. Patiënten worden door pijn gehinderd in het uitvoeren van allerlei lichamelijke activiteiten.
Vaak is er geen goed verband meer tussen belasting en belastbaarheid.
Aan de ene kant kan de belasting systematisch te hoog zijn. Dit is het geval bij patiënten die ondanks klachten doorgaan met activiteiten en zichzelf onvoldoende rust gunnen. Bij ons bekend als type 'bulldozer'.
Aan de andere kant zijn er patiënten waarbij de belastbaarheid ernstig is verlaagd. Meestal zijn dit patiënten die door de pijnklachten activiteiten vermijden.
In beide gevallen geldt dat dit op termijn leidt tot een algemene verslechtering van de lichamelijke conditie. Er wordt dan gesproken van een 'disuse'-syndroom. En hiervoor geldt in het uiterste geval: 'if you don't use it, you lose it': als je het niet gebruikt, gaat het verloren.
In ieder geval leidt het hebben van pijnklachten in het bewegingsapparaat op deze manier tot beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse taken. Daarnaast kunnen er verkeerde bewegingspatronen insluipen waardoor het uitvoeren van bepaalde activiteiten moeilijker gaat. In de eerste fase van de pijn is nog geen sprake van een slechte conditie; die ontstaat in de loop van de tijd. Vervolgens heeft een slechte conditie wel weer invloed op het in stand houden van klachten. De redenen waarom patiënten op een 'verkeerde' manier omgaan met inspanning en rust liggen zowel op psychologisch als op sociaal vlak.
De manier van denken en de omgeving bepalen in sterke mate wat iemand wel of niet doet. Conditieverbetering, beter in beweging, kortom het vinden van een betere balans tussen belasting en belastbaarheid is een belangrijk onderdeel in de behandeling.
Psychologische kenmerken
Hierbij houden we ons vooral bezig met de betekenis die een patiënt toekent aan zijn of haar klachten.
Eerdere ervaringen met pijn en verwachtingen die een persoon heeft zijn van belang. Het gaat om vragen als wat de patiënt denkt dat de gevolgen zijn van het hebben van pijn. Wat zijn de toekomstverwachtingen, wat verwacht de patiënt van de arts of andere hulpverlener? Hoe schat de patiënt zijn situatie in? Verwacht de patiënt hulp van anderen, of juist niet? Neemt de patiënt een eigen verantwoordelijkheid bij het oplossen van zijn probleem?
Vaak zijn chronische pijnpatiënten bang dat bewegen slecht is. Dat meer bewegen betekent dat er in het lichaam beschadigingen optreden. Dit kan leiden tot angst om te bewegen. Belangrijk in de behandeling is dan de patiënt inzicht te geven in diverse factoren die een rol spelen bij pijn. De patiënt moet leren op een andere manier te denken over pijn. Daar bij moet hij nieuwe doeltreffender vaardigheden leren.
Alleen door gedrag kun je aan een medemens merken dat deze pijn heeft, ofwel doordat hij het vertelt of je merkt het aan zijn manier van doen. Naast klagen en zeuren over pijn zijn ook het naar de dokter gaan, het innemen van medicijnen en het vermijden of verminderen van (lichamelijke) activiteiten, vormen van pijngedrag. Pijngedrag kan het resultaat zijn van de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving.
Je zou kunnen stellen: pijn heb je nooit alleen.
Tot die omgeving behoort ook de hulpverlener. Het uitvoeren van (te veel) diagnostische testen en/of (passieve) behandelingen of adviezen (verboden) kunnen het pijngedrag versterken. We kunnen het in feite opvatten als een vorm van aangeleerd gedrag. Pijngedrag kan het resultaat zijn van de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving. Je zou kunne stellen: pijn heb je nooit alleen. Tot die omgeving behoort ook de hulpverlener. Het uitvoeren van (te veel) diagnostische testen en/of (passieve) behandelingen of adviezen (verboden) kunnen het pijngedrag versterken. We kunnen het in feite opvatten als een vorm van aangeleerd gedrag. Het gedrag wordt beloond (aandacht) of vervelende gevolgen kunnen worden vermeden ( vermijding, winst).
En waarschijnlijk voelt u de bui al hangen: er dreigt een vicieuze cirkel te ontstaan. Door een verslechterde conditie is de patiënt minder in staat om deel te nemen aan allerlei (sociale) activiteiten, wat weer negatieve gevoelens kan versterken. Zo komen chronische patiënten in een doodlopende straat. De behandeling kan dan ook pas als geslaagd beschouwd worden als de patiënten weer in staat is deel te nemen in sociale activiteiten in de eigen omgeving.
Vaak patiënten die letterlijk en figuurlijk niet meer weten waar ze het moeten zoeken van de pijn omdat ze chronisch pijn lijden en al van alles geprobeerd hebben. Ook patiënten met pijnproblemen waarvoor elders de specifieke kennis ontbreekt.
In alle gevallen moet er een verwijzing plaatsvinden door (meestal) huisarts of specialist waarin de reden vermeld wordt waarom gedacht wordt aan het pijncentrum. Wij vragen het medische dossier op bij de huisarts en sturen de patiënt zeer uitgebreide vragenlijsten toe om inzicht te krijgen in leefwijzen en denkpatronen. Ook moet de patiënt gedurende vijf dagen een pijndagboek met pijnscores bijhouden.
Na een wachttijd (ongeveer 2 tot 3 maanden) ontvangt de patiënt een oproep en vindt een eerste gesprek/intake plaats. Afhankelijk van het totaalplaatje dat besproken wordt in de bespreking van het team van artsen en specialisten volgt een behandelvoorstel waarbij meestal meerdere specialisten betrokken zijn. Uit de aard van ons patiëntenbestand (meer dan 90 procent patiënten met chronische pijn) volgt dat de best bereikbare mogelijkheid vaak een vermindering van de pijn is. De pijn zal zelden volledig verdwijnen.
Onze strategie is dan ook gericht op painmanagement: beter omgaan met de pijn.
Beter in beweging is daar een onderdeel van.
Drs. J. H. Ribbers
Drs Ribbers is socioloog en verpleegkundige en werkzaam als verpleegkundig consulent voor de pijn in het Pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Het Pijncentrum bestaat uit een behandel- en een kenniscentrum en is onderdeel van de afdeling Anesthesiologie
Uit: Beter in Beweging, februari 2000