Artrose-Kraakbeen
Feiten en Fabels
Feiten en fabels over kraakbeen
Over kraakbeen bestaat een aantal hardnekkige misverstanden. Zo wordt bijvoorbeeld artrose (gewrichtsslijtage) vaak verward met osteoporose (ontkalking) en wordt nogal eens gedacht dat kraakbeen volledig kan genezen. De mogelijkheden van (operatief) herstel van kraakbeen worden ook sterk overschat.
In dit artikel wordt een poging gedaan met enkele van deze fabels af te rekenen.
In figuur 1 staan een aantal feiten tegenover een aantal onwaarheden.
Om goed te functioneren moet kraakbeen dus aan hoge eisen voldoen en daarom glad, exact van model en veerkrachtig zijn. Een gebroken bot hoeft niet altijd precies in zijn oorspronkelijke vorm of anatomie te worden hersteld om zijn functie te kunnen houden. Met kraakbeen is dat anders: de vorm en eigenschappen moeten binnen zeer nauwe grenzen blijven, anders ontstaat beschadiging en later artrose.
Kraakbeen heeft een unieke structuur, waardoor beweging en lage wrijving mogelijk zijn. Er zijn twee soorten kraakbeen: hyalien en vezelig. De eerste soort is gewrichtskraakbeen en vormt de glijvlakken van de gewrichten, de tweede soort heeft een steun- en vormfunctie zoals bijvoorbeeld in het oor en de neus. Vezelig kraakbeen bevat meer vezels dan hyalien kraakbeen.
In dit artikel gaat het om hyalien kraakbeen, waarin een soort vulmiddel zit. Verspreid tussen deze stof liggen kraakbeencellen. Kraakbeen is dus levend weefsel. Figuur 2 laat zien hoe hyalien kraakbeen er onder de microscoop uitziet.
Kraakbeen bestaat uit een netwerk van collageen (bindweefsel) vezels die vanaf het bot waar het kraakbeen aan grenst, tot aan de gewrichtsoppervlakte lopen. In deze vezels zijn zogenaamde proteoglycanen (een combinatie van eiwitten en suikers) gevangen die sterke waterbindende eigenschappen hebben. Hierdoor wordt water vastgehouden en krijgt kraakbeen zijn veerkracht. Kraakbeen bestaat voor 75 procent uit water. Hoe de kraakbeenstructuur er uitziet, wordt schematisch weergegeven in figuur 3. Het egaal gekleurde deel tussen cellen en vezels bestaat uit proteoglycanen.
Door verschillende oorzaken kan na verloop van tijd een beschadiging van kraakbeen optreden, veelal gevolgd door artrose. Heel bekend is de verhoogde kans op vroegtijdige slijtage van het kraakbeen in de knie als op jonge leeftijd een meniscus is verwijderd.
Een aantal belangrijke oorzaken van artrose zijn weergegeven in figuur 4. In figuur 5 wordt omschreven wat artrose is.
1. Geïsoleerd, klein en diep defect bij gezond kraakbeen;
2. Oppervlakkige beschadiging over een groot oppervlak;
3. Diepe beschadiging over een groot oppervlak;
4. Artrose
Met een oppervlakkig defect wordt hier verstaan een defect dat niet reikt tot aan het bot. Een klein defect heeft een maximale doorsnede van drie centimeter. Het omliggende kraakbeen is nog gezond.
Een voorbeeld van bovengenoemde kraakbeenafwijkingen wordt gegeven in de figuren 6 tot en met 9. Gezond kraakbeen is zichtbaar rondom het defect in figuur 6.
Medicatie
Middelen om pijn tengevolge van artrose tegen te gaan, zoals ontstekingsremmers (NSAID's), helpen op geen enkele manier het kraakbeen gezond te houden. Bij een aantal patiënten kan het gebruik van glucosamine in combinatie met chondroitine (beide middelen zijn bouwstenen van kraakbeen) leiden tot een afname van klachten. Milde vormen van kraakbeenbeschadigingen kunnen in sommige gevallen goed reageren op deze preparaten, vooral als het gaat om pijnvermindering. In hoeverre dergelijke middelen daadwerkelijk bijdragen aan een verbeterde conditie van het kraakbeen is nog altijd niet zeker. Er zijn aanwijzingen dat het verouderingsproces dat gepaard gaat met het dunner worden van kraakbeen, door gebruik van glucosamine in combinatie met chondroitine wordt vertraagd.
Kraakbeenvliestransplantatie
Over het herstel van kraakbeen en de mogelijkheid die de gezondheidszorg biedt voor genezing en herstel van kraakbeen bestaan hooggespannen en vaak irreële verwachtingen. Kraakbeen kan zich in geval van beschadigingen nooit meer in de oude, identieke, staat herstellen. Over de hele wereld wordt intensief wetenschappelijk onderzoek verricht naar de reparatiemogelijkheden voor kraakbeen, waarbij onder andere ook nieuw kraakbeen kan worden ‘gekweekt’. Desalniettemin zijn onderzoekers nog niet in staat gebleken om zodanige oplossingen te vinden dat de originele vorm of kwaliteit van het kraakbeen wordt hersteld en behouden. Een voorbeeld hiervan is de destijds populaire behandeling met kraakbeenvlies (perichondrium), die in eerste instantie succesvol leek te zijn. Na verloop van tijd echter bleek dikwijls een verbening op te treden van het aangegroeide stuk kraakbeen.
Gladmaken of ‘nettoyage’ van kraakbeen
Wanneer er oneffenheden of putjes in het gewrichtskraakbeen zijn, kan met behulp van een kijkoperatie worden geprobeerd om het kraakbeen ‘glad’ te maken. Met een soort fraisje worden dan de randen van de oneffenheden afgevlakt. Dit schoonmaken, of ‘gladslijpen’ van kraakbeen, is een garantie dat het slijtageproces van het kraakbeen zal versnellen. In bijzondere gevallen kan het tijdelijk verbetering geven. De opvatting dat dergelijke ingrepen een langdurig herstel opleveren, os dus onjuist: het kraakbeen wordt er zeker niet beter op.
Kraakbeentransplantatie
Alleen type 1 (een klein diep kraakbeen defect zonder begeleidend letsel) leent zich goed voor (operatief) herstel. In zulke gevallen kan gezond kraakbeen worden getransplanteerd naar het defect. Type 2 en 3, waarbij het gaat om grote delen beschadigd kraakbeen, kunnen niet worden hersteld.
Artrose, waarbij grote en diepe defecten en anatomische afwijkingen worden gevonden, kan alleen definitief worden verholpen door grotere operaties, waarbij het gewricht wordt vastgezet of vervangen door een prothese. In sommige gevallen is het mogelijk om de stand van het been te veranderen (osteotomie) waardoor het zieke deel van het gewrichtskraakbeen kan worden ontlast.
De mogelijkheden van operatief herstel van kraakbeenbeschadigingen zijn dus beperkt tot geïsoleerde letsels van gezond kraakbeen. Het succes van dergelijke behandelingen is tevens afhankelijk van de plaats van de bestaande afwijkingen in het gewricht.
Samenvattend zijn de mogelijkheden tot operatief herstel van kraakbeen beperkt. In een aantal gevallen kan een klachtenvermindering worden bereikt, maar eenmaal beschadigd kraakbeen kan nooit meer volledig worden hersteld. Het wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe technieken, die wellicht betere mogelijkheden voor de toekomst kunnen bieden, is nog in volle gang.
Over kraakbeen bestaat een aantal hardnekkige misverstanden. Zo wordt bijvoorbeeld artrose (gewrichtsslijtage) vaak verward met osteoporose (ontkalking) en wordt nogal eens gedacht dat kraakbeen volledig kan genezen. De mogelijkheden van (operatief) herstel van kraakbeen worden ook sterk overschat.
In dit artikel wordt een poging gedaan met enkele van deze fabels af te rekenen.
In figuur 1 staan een aantal feiten tegenover een aantal onwaarheden.
Om goed te functioneren moet kraakbeen dus aan hoge eisen voldoen en daarom glad, exact van model en veerkrachtig zijn. Een gebroken bot hoeft niet altijd precies in zijn oorspronkelijke vorm of anatomie te worden hersteld om zijn functie te kunnen houden. Met kraakbeen is dat anders: de vorm en eigenschappen moeten binnen zeer nauwe grenzen blijven, anders ontstaat beschadiging en later artrose.
Kraakbeen heeft een unieke structuur, waardoor beweging en lage wrijving mogelijk zijn. Er zijn twee soorten kraakbeen: hyalien en vezelig. De eerste soort is gewrichtskraakbeen en vormt de glijvlakken van de gewrichten, de tweede soort heeft een steun- en vormfunctie zoals bijvoorbeeld in het oor en de neus. Vezelig kraakbeen bevat meer vezels dan hyalien kraakbeen.
In dit artikel gaat het om hyalien kraakbeen, waarin een soort vulmiddel zit. Verspreid tussen deze stof liggen kraakbeencellen. Kraakbeen is dus levend weefsel. Figuur 2 laat zien hoe hyalien kraakbeen er onder de microscoop uitziet.
Kraakbeen bestaat uit een netwerk van collageen (bindweefsel) vezels die vanaf het bot waar het kraakbeen aan grenst, tot aan de gewrichtsoppervlakte lopen. In deze vezels zijn zogenaamde proteoglycanen (een combinatie van eiwitten en suikers) gevangen die sterke waterbindende eigenschappen hebben. Hierdoor wordt water vastgehouden en krijgt kraakbeen zijn veerkracht. Kraakbeen bestaat voor 75 procent uit water. Hoe de kraakbeenstructuur er uitziet, wordt schematisch weergegeven in figuur 3. Het egaal gekleurde deel tussen cellen en vezels bestaat uit proteoglycanen.
 |
 |
Door verschillende oorzaken kan na verloop van tijd een beschadiging van kraakbeen optreden, veelal gevolgd door artrose. Heel bekend is de verhoogde kans op vroegtijdige slijtage van het kraakbeen in de knie als op jonge leeftijd een meniscus is verwijderd.
Een aantal belangrijke oorzaken van artrose zijn weergegeven in figuur 4. In figuur 5 wordt omschreven wat artrose is.
 |
 |
Beschadiging of slijtage van kraakbeen
Er is een spraakverwarring als het er om gaat, wat beschadigd en versleten kraakbeen is. Het is heel belangrijk om onderscheid te maken tussen lichte kraakbeenbeschadigingen (ruwe plekken, putjes) die ook wel chrondopathie worden genoemd (in feite beginnende slijtage of preartrose) en daadwerkelijke ‘slijtage’ of artrose. Daarvan is pas sprake als het kraakbeen steeds dunner wordt en tenslotte verdwijnt, en het onderliggende weefsel bloot komt te liggen in het gewricht.1. Geïsoleerd, klein en diep defect bij gezond kraakbeen;
2. Oppervlakkige beschadiging over een groot oppervlak;
3. Diepe beschadiging over een groot oppervlak;
4. Artrose
Met een oppervlakkig defect wordt hier verstaan een defect dat niet reikt tot aan het bot. Een klein defect heeft een maximale doorsnede van drie centimeter. Het omliggende kraakbeen is nog gezond.
Een voorbeeld van bovengenoemde kraakbeenafwijkingen wordt gegeven in de figuren 6 tot en met 9. Gezond kraakbeen is zichtbaar rondom het defect in figuur 6.
 |
 |
| Type 1: diep geisoleerd defect | Type 2: oppervlakkige beschadiging van een groot gebied |
 |
 |
| Type 3: diepe beschadiging van een groot gebied | Type 4: artrose |
Behandelingsmogelijkheden
Medicatie
Middelen om pijn tengevolge van artrose tegen te gaan, zoals ontstekingsremmers (NSAID's), helpen op geen enkele manier het kraakbeen gezond te houden. Bij een aantal patiënten kan het gebruik van glucosamine in combinatie met chondroitine (beide middelen zijn bouwstenen van kraakbeen) leiden tot een afname van klachten. Milde vormen van kraakbeenbeschadigingen kunnen in sommige gevallen goed reageren op deze preparaten, vooral als het gaat om pijnvermindering. In hoeverre dergelijke middelen daadwerkelijk bijdragen aan een verbeterde conditie van het kraakbeen is nog altijd niet zeker. Er zijn aanwijzingen dat het verouderingsproces dat gepaard gaat met het dunner worden van kraakbeen, door gebruik van glucosamine in combinatie met chondroitine wordt vertraagd.
Over het herstel van kraakbeen en de mogelijkheid die de gezondheidszorg biedt voor genezing en herstel van kraakbeen bestaan hooggespannen en vaak irreële verwachtingen. Kraakbeen kan zich in geval van beschadigingen nooit meer in de oude, identieke, staat herstellen. Over de hele wereld wordt intensief wetenschappelijk onderzoek verricht naar de reparatiemogelijkheden voor kraakbeen, waarbij onder andere ook nieuw kraakbeen kan worden ‘gekweekt’. Desalniettemin zijn onderzoekers nog niet in staat gebleken om zodanige oplossingen te vinden dat de originele vorm of kwaliteit van het kraakbeen wordt hersteld en behouden. Een voorbeeld hiervan is de destijds populaire behandeling met kraakbeenvlies (perichondrium), die in eerste instantie succesvol leek te zijn. Na verloop van tijd echter bleek dikwijls een verbening op te treden van het aangegroeide stuk kraakbeen.
Wanneer er oneffenheden of putjes in het gewrichtskraakbeen zijn, kan met behulp van een kijkoperatie worden geprobeerd om het kraakbeen ‘glad’ te maken. Met een soort fraisje worden dan de randen van de oneffenheden afgevlakt. Dit schoonmaken, of ‘gladslijpen’ van kraakbeen, is een garantie dat het slijtageproces van het kraakbeen zal versnellen. In bijzondere gevallen kan het tijdelijk verbetering geven. De opvatting dat dergelijke ingrepen een langdurig herstel opleveren, os dus onjuist: het kraakbeen wordt er zeker niet beter op.
Alleen type 1 (een klein diep kraakbeen defect zonder begeleidend letsel) leent zich goed voor (operatief) herstel. In zulke gevallen kan gezond kraakbeen worden getransplanteerd naar het defect. Type 2 en 3, waarbij het gaat om grote delen beschadigd kraakbeen, kunnen niet worden hersteld.
De volgende technieken worden toegepast om deze letsels te genezen:
- Mozaïek plastiek
- Opboren kraakbeen (forage)
- Kraakbeencel transplantatie.
Bij een mozaïekplastiek worden cilindervormige pijpjes bot met overliggend kraakbeen van een gezond, niet dragend deel van het gewricht weggenomen, en getransplanteerd naar passende boorkanaaltjes in het kraakbeendefect (figuur 10). Dergelijke ingrepen slagen zeker niet altijd. Het herstel is afhankelijk van vele factoren maar een gladde, gezonde kraakbeenlaag zal nooit meer worden bereikt.
Een veel gepropageerde techniek is het opboren van het kraakbeendefect (zie hiervoor ook figuur 6). Met een dun boordje worden gaatje geboord in het blootliggende bot op de bodem van het kraakbeendefect, waardoor bloedvaatjes vanuit het bot gemakkelijker in het kraakbeendefect kunnen groeien om bij te dragen aan het herstel. In een aantal gevallen is het resultaat ten aanzien van klachtenvermindering goed in de eerste jaren na de ingreep. In het kraakbeendefect groiet een soort stevig bindweefsel dat de stevigheid en veerkracht van kraakbeen aardig kan benaderen. Voorwaarde is wel dat het omliggende kraakbeen van relatief goede kwaliteit is. Een definitieve oplossing biedt deze techniek dus niet, op langere termijn is de kans op vorderende kraakbeenslijtage groot.
Kraakbeencellen kunnen van de patiënt worden afgenomen en door middel van een speciale techniek gekweekt. Vervolgens worden de gekweekte cellen door middel van een operatie in het kraakbeendefect neergelegd, waarna er nieuw kraakbeen op deze plaats kan groeien. De resultaten van dergelijke ingrepen zijn erg wisselend en nog altijd onderwerp van intensief wetenschappelijk onderzoek.
De techniek wordt schematisch weergegeven in figuur 11.Artrose, waarbij grote en diepe defecten en anatomische afwijkingen worden gevonden, kan alleen definitief worden verholpen door grotere operaties, waarbij het gewricht wordt vastgezet of vervangen door een prothese. In sommige gevallen is het mogelijk om de stand van het been te veranderen (osteotomie) waardoor het zieke deel van het gewrichtskraakbeen kan worden ontlast.
De mogelijkheden van operatief herstel van kraakbeenbeschadigingen zijn dus beperkt tot geïsoleerde letsels van gezond kraakbeen. Het succes van dergelijke behandelingen is tevens afhankelijk van de plaats van de bestaande afwijkingen in het gewricht.
Samenvattend zijn de mogelijkheden tot operatief herstel van kraakbeen beperkt. In een aantal gevallen kan een klachtenvermindering worden bereikt, maar eenmaal beschadigd kraakbeen kan nooit meer volledig worden hersteld. Het wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe technieken, die wellicht betere mogelijkheden voor de toekomst kunnen bieden, is nog in volle gang.